Как выполняется оперативное лечение перитонита

Перитонитом называют асептическое воспаление или бактериальное инфицирование брюшины, и, соответственно, развивается в брюшной полости.

Симптомы перитонита

Обычно перитонит является осложнением каких-либо заболеваний и ранений живота, поэтому в начале развития заболевания на первый план выходят симптомы основного заболевания (на фоне которого развился перитонит). Впоследствии, при прогрессировании процесса, в клинической картине доминируют симптомы самого перитонита.

  • Интенсивные боли в животе, часто без четкой локализации (расположения), которые усиливаются при движении, кашле, чихании. В самом начале заболевания боли могут появляться со стороны пораженного органа (например, при аппендиците (воспалении червеобразного отростка слепой кишки — аппендикса) – справа), а потом распространяться по всему животу (разлитá я боль). При отсутствии лечения боль может вообще стихать или исчезать, что является неблагоприятным прогностическим признаком и следствием некроза (омертвения) нервных окончаний брюшины.
  • Тошнота, рвота (в начале заболевания содержимым желудка, позже – с примесью желчи и каловых масс (« каловая» рвота)). Рвота не приносит больному облегчения, может быть очень обильной и приводить к дегидратации (обезвоживанию).
  • Метеоризм (вздутие живота).
  • Отсутствие перистальтики (двигательной активности)  кишечника.
  • Характерная поза больного – с согнутыми в коленях и подведенными к животу ногами (« поза эмбриона»). Это обусловлено тем, что в таком положении снижается напряжение брюшной стенки и, следовательно, несколько уменьшается интенсивность боли.
  • Бледность (мраморность) кожи.
  • Сухость кожи и губ.
  • Повышение температуры тела до 39° С и более. Иногда температура тела остается нормальной или даже снижается.
  • Тахикардия (учащение сердечных сокращений) до 100-120 ударов в минуту.
  • Приглушение тонов сердца.
  • Снижение артериального давления.
  • Больной беспокоится, кричит от боли, корчится, у него появляется чувство страха.

При прогрессировании заболевания могут появляться судороги, потеря сознания, кома (тяжелое состояние, связанное с угнетением центральной нервной системы, приводящее к потере сознания и нарушению функций жизненно важных органов).

Причины перитонита

Основными причинами возникновения перитонита являются острые внутриполостные патологии воспалительного характера:

Причины перитонита
  • Аппендицит – воспаление червеобразного отростка слепой кишки, который при разрыве разливает гнойное содержимое в брюшную полость.
  • Холецистит – воспаление желчного пузыря.
  • Прободение при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки.
  • Травматическое повреждение внутренних органов.
  • Осложнение после операций на органах брюшной полости.
Причины перитонита

В начальной фазе перитонит носит асептический характер, возникающий при соприкосновении тканей брюшины с кровью, гноем, желудочно-кишечным содержимым. Спустя несколько часов в патологический процесс вступает болезнетворная микрофлора, и асептическая форма переходит в бактериологическую. Развивается общая интоксикация организма.

Причины перитонита

Причины перитонита

Перитонит возникает при заражении брюшины бактериями или грибками. Брюшина — это тонкий слой ткани внутри брюшной полости.

Вторичный перитонит — самый частый вариант воспаления брюшины. Причиной вторичного перитонита является распространение инфекции с какого-либо органа брюшной полости или другой части тела. Частые причины вторичного перитонита:

  • прободение язвы желудка (разрыв стенки желудка);
  • разрыв аппендикса;
  • острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы);
  • тяжелая травма брюшины, например, ножевое или пулевое ранение;
  • заболевания пищеварительной системы, такие как болезнь Крона или дивертикулит.
Читайте также:  Метод диагностики-пальпация почек: как и почему проводится?

И болезнь Крона, и дивертикулит могут вызывать воспаление толстого кишечника. Если воспаление особенно тяжелое, стенка толстого кишечника повреждается, и его содержимое, богатое бактериями, попадает в брюшную полость, что вызывает развитие инфекции.

Реже перитонит возникает в результате прямого заражения брюшины — первичный (спонтанный) перитонит. Обычно первичный перитонит связан со скоплением инфицированной жидкости в брюшной полости при циррозе печени или перитонеальным диализом при почечной недостаточности.

Повреждения печени могут вызвать ее рубцевание — так называемый цирроз. Наиболее распространенные причины цирроза — злоупотребление алкоголем, гепатит C или жировой гепатоз (ожирение печени).

Цирроз может вызвать скопление жидкости в брюшной полости (асцит). Эта жидкость особенно подвержена заражению и представляет собой благоприятную среду для роста и размножения бактерий и грибков. Такое скопление жидкости возникает у половины людей с циррозом, обычно спустя много лет после того, как им был поставлен диагноз. Примерно у 20% людей с асцитом, вызванным циррозом, происходит заболевание перитонитом.

У людей с почечной недостаточностью, проходящих процедуру брюшинного диализа, повышен риск заболевания перитонитом. Диализ — это способ очистки крови от ненужных продуктов обмена веществ. Диализ заменяет больным работу почек.

При перитонеальном диализе брюшина выполняет роль почек — фильтра, очищающего кровь от отходов жизнедеятельности. В брюшную полость вводится небольшая трубка, которая называется катетер, и через него удаляются отходы. В редких случаях перитонит может быть вызван тем, что в организм с оборудованием заносятся инфекция.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Длительность предоперационной подготовки зависит от тяжести состояния больного и давности заболевания, но в целом на нее необходимо затрачивать от 1-го до 3-х часов. В этот период инфузионная терапия должна осуществляться в высоком темпе через 2-3 венозных сосуда одновременно в условиях палаты интенсивной терапии.

Предоперационная подготовка должна включать в себя всю необходимую индивидуальную корригирующую терапию, направленную на нормализацию жизненно важных функций организма. Вместе с тем оптимальную коррекцию нарушений гемодинамики, водно-электролитного баланса и КОС (кислотно-основное состояние) в ограниченное время предоперационной подготовки осуществить невозможно. Поэтому достаточно повысить уровень ЦВД и АД, добиться урежения пульса и увеличение диуреза.

Если за указанное время гемодинамика и функция почек не улучшается, откладывать операцию не следует, хотя прогноз в таких случаях весьма сомнительный.

Первостепенной задачей предоперационной подготовки является борьба с эндотоксическим и геповолемическим (эксикозом) шоком.

Симптомы

По причине того, что перитонит является осложнением травм и болезнетворных процессов области живота, симптомы перитонита проявляются вторично, по мере развития заболевания. Изначально проявляется клиническая картина процесса или травмы, приведшая к развитию перитонита.

Симптоматическая картина перитонита следующая

  • болезненные ощущения в области живота в большинстве случаев носят не локализированный характер. Боли склонны к усилению во время кашля, движения либо чихания. На начальном этапе развития заболевания боли сосредоточены вокруг пораженного органа, однако с течением времени боль распространяется по всей территории живота, приобретая разлитой характер. В случае отсутствия должного лечения, ощущение боли может исчезнуть, что является признаком негативного прогноза и следствием некроза – процесса, при котором происходит омертвение тканей брюшной области;
  • у пациента наблюдается метеоризм;
  • двигательная активность кишечника уменьшается или исчезает;
  • появляется характерный тип позы пациента, при котором интенсивность болезненных ощущений снижается по причине сниженного напряжения брюшной стенки. В этой позе больной подводит к животу ноги, согнутые в коленях;
  • кожа пациента приобретает бледный оттенок, напоминающий мрамор;
  • появляются рвота и ощущение тошноты. Рвотные массы преимущественно содержат примеси желчи. Последствием рвоты может быть процесс обезвоживания организма вследствие обильных рвотных масс. Пациент не ощущает облегчения после рвоты;
  • кожа и губы человека с перитонитом становятся сухими;
  • наблюдается повышение температуры тела. Некоторые случаи характерны тем, что температура тела пациента либо понижается, либо остается в нормальном состоянии;
  • частота сердцебиения склонна к увеличению, достигая 100–120 ударов в минуту;
  • тоны сердца становятся приглушенными;
  • артериальное давление пациента понижается.
  • пациент склонен к крику в связи с болевыми ощущениями, у него появляется стойкое ощущение страха смерти.
  • В тяжелых формах заболевания пациент может потерять сознание либо впасть в состояние комы. Также признаки перитонита могут включать появление судорог.

Основные стадии перитонита

Брюшной перитонит развивается по следующим стадиям:

  • фаза реактивности – продолжительность не более суток с момента начала развития воспалительного процесса. Характерные признаки – усиленные боли в области живота, повышенный уровень температуры тела, появление тошноты и рвоты;
  • стадия токсического характера – продолжительность не превышает 72 часов с момента начала. Причиной развития этой стадии является проникновение веществ токсического характера в кровь больного. Болезнь проявляется посредством неукротимого процесса рвоты, приводящего к обезвоживанию организма, снижением артериального давления и ростом частоты сердцебиения, выраженным болевым синдромом.
  • терминальная стадия перитонита – отличается наиболее тяжелым состоянием пациента. Некроз нервных окончаний брюшной полости приводит к ослаблению или исчезновению болевых ощущений. У пациента нарушено сознание, наблюдается апатия. Также характерно отсутствие реакции больного на раздражители внешнего происхождения, ухудшение ощущения пульса, резкое снижение артериального давления.

Осложнения и последствия

  • Абсцесс брюшной полости (развитие гнойника – ограниченного воспалительного процесса).
  • Гепатит (воспаление печени).
  • Энцефалопатия (поражение нервной системы токсическими (вредными, ядовитыми) продуктами, которые всасываются в кровь).
  • Полиорганная недостаточность (нарушение функции многих органов – почек, печени, сердца и др.).
  • Отек мозга.
  • Пневмония (воспаление легких).
  • Дегидратация (обезвоживание организма).
  • Парез (отсутствие перистальтики — двигательной активности) кишечника.
  • Эвентерация (расхождение срединной раны).
  • Кишечные свищи (образование отверстий в стенке кишки, которые соединяются с поверхностью тела (наружный свищ) или каким-либо органом (внутренний свищ)).

Стадии

Хирурги дифференциируют стадии перитонита, чтобы оценить степень риска, опасность для жизни пациента. В отличие от многих других заболеваний, при перитоните имеет значение каждый час промедления. Именно поэтому стадии перитонита классифицируют по продолжительности.

Первая стадия

Первая стадия длится на протяжении суток после манифестации заболевания. В этот период доминируют локальные симптомы вследствие раздражения брюшины. Симптомы интоксикации нарастают постепенно в течение двадцати четырех часов.

Читайте также:  «Молчаливый» орган. Как и почему болит селезенка?

Вторая стадия

Реактивная стадия перитонита переходит в токсическую стадию. На смену местным клиническим проявлениям приходит общая интоксикация. Инфекционный агент с током крови и лимфы разносится по организму, тем самым вовлекая в патологический процесс другие органы и системы.

Стадии

Третья стадия

Третья стадия наступает через семьдесят два часа от начала заболевания. Общее самочувствие человека становится крайне тяжелым. Интоксикация переходит в сепсис – осложнение с большой долей вероятности смертельного исхода. Именно поэтому данная стадия называется терминальной.

Таким образом, стадии перитонита являются важным прогностическим критерием для жизни пациента.

В течении заболевания выделяют несколько основных стадий, которые отличаются специфическими изменениями в организме пациента и соответствующей клинической картиной:

  • Реактивная фаза (до 12 часов) – характеризуется развитием активной реакции на поражение брюшины;
  • Токсическая фаза (до 3 суток) – развивается процесс общей интоксикации организма;
  • Терминальная стадия (более 3 суток) – характеризуется выраженным истощением организма.

Лечение перитонита

Выявление перитонита служит основанием для экстренного хирургического вмешательства. Лечебная тактика при перитоните зависит от его причины, однако во всех случаях в ходе операции придерживаются одинакового алгоритма: показано выполнение лапаротомии, проведение изоляции или удаления источника перитонита, осуществление интра- и послеоперационной санации брюшной полости, обеспечение декомпрессии тонкой кишки.

Оперативным доступом при перитоните служит срединная лапаротомия, обеспечивающая визуализацию и досягаемость всех отделов брюшной полости. Устранение источника перитонита может включать ушивание перфоративного отверстия, аппендэктомию, наложение колостомы, резекцию некротизированного участка кишки и т. д. Выполнение всех реконструктивных вмешательств переносится на более поздний срок. Для интраоперационной санации брюшной полости используются охлажденные до +4-6°С растворы в объеме 8-10 л.

Декомпрессия тонкой кишки обеспечивается путем установки назогастроинтестинального зонда; дренирование толстой кишку выполняется через заднепроходное отверстие. Операция по поводу перитонита завершается установкой в брюшную полость хлорвиниловых дренажей для аспирации экссудата и интраперитонеального введения антибиотиков. Послеоперационное ведение пациентов с перитонитом включает инфузионную и антибактериальную терапию, назначение иммунокорректоров, переливание лейкоцитарной массы, внутривенное введение озонированных растворов и др. Для противомикробной терапии перитонита чаще используется комбинация цефалоспоринов, аминогликозидов и метронидазола, обеспечивающая воздействие на весь спектр возможных возбудителей.

В лечении перитонита эффективно использование методов экстракорпоральной детоксикации (гемосорбции, плазмафереза, лимфосорбции, гемодиализа, энтеросорбции и др.), гипербарической оксигенации, УФО крови, ВЛОК. С целью стимуляции перистальтики и восстановления функций ЖКТ показано назначение антихолинэстеразных препаратов (прозерина), ганглиоблокаторов (димеколина, бензогексония), антихолинэргических средств (атропина), препаратов калия, физиопроцедур (электростимуляции кишечника, диадинамотерапии).

Классификация и стадии развития аппендицита

В нашей стране принята классификация профессора В. С. Савельева. Отражает стадии течения острого аппендицита, которые следуют одна за другой по ходу прогрессирования воспалительного процесса. [3]

Формы острого типичного аппендицита:

  1. катаральный аппендицит;
  2. флегмонозный аппендицит;
  3. гангренозный аппендицит;
  4. перфоративный аппендицит.

К атипичным формам острого аппендицита относят варианты его вариантного расположения:

  1. ретроцекальный;
  2. подпеченочный;
  3. тазовый;
  4. левосторонний;
  5. а также эмпиему червеобразного отростка.
Печень хелп - скорая помощь вашей печени