Неврологическое исследование при диагностике комы

Очаговые неврологические симптомы характерны для целого ряда заболеваний, в том числе черепно-мозговой травмы[2], опухолей головного мозга, инсультов и др.[3]

Неврологическое исследование при диагностике комы

» Неврология » Неврологическое исследование при диагностике комы

Тщательное неврологическое исследование при диагностике комы позволяет уточнить локализацию анатомических поражений и сформулировать предположительный диагноз.

Уровень сознания при коме

Уровень сознания больного определяют по его реакции на различные раздражители, а также по интенсивности раздражения, необходимого для получения реакции. Выясняют, реагирует ли больной на обращение к нему по имени или только на окрик, потряхивание, болевые раздражители, и адекватна ли его реакция.

Реакция зрачков

Необходимо оценить размер зрачков и их реакцию на свет.

  • Средний размер зрачков (диаметр 4-6 мм) и отсутствие реакции на свет свидетельствует о поражении среднего мозга.
  • Одностороннее расширение зрачка и отсутствие его реакции на свет указывает на поражение III черепномозгового нерва, что может быть связано с вклинением медиальных отделов височной доли головного мозга.
  • Суженные, но реагирующие на свет зрачки отмечаются при метаболической энцефалопатии, поражении промежуточного мозга, варолиева моста, а также при наркотическом отравлении.
  • Равномерно расширенные и не реагирующие на свет зрачки типичны для тяжелой гипоксической энцефалопатии либо интоксикации лекарственными или ядовитыми веществами, в частности, скополамином, глютетимидом и метиловым спиртом.

Положение глазных яблок

При неврологическом исследовании при диагностике комы необходимо обратить внимание на статическое положение глазных яблок.

  • Косоглазие может свидетельствовать о парезе черепномозгового нерва. Отклонение глаза кнаружи и вниз (расходящееся косоглазие) при отсутствии поражения IV и VI черепномозговых нервов позволяет думать о поражении III нерва; отклонение внутрь (сходящееся косоглазие) – о поражении VI нерва.
  • Отклонение взора в сторону, противоположную гемипарезу, позволяет предположить поражение головного мозга на стороне, в которую происходит отклонение (выше варолиева моста и обычно в лобной доле мозга); направление взора в сторону гемипареза дает основание думать о поражении ствола мозга с противоположной стороны (обычно в области моста).
  • Движения глаз оценивают с помощью окулоцефальной и окуло-вестибулярной проб. Полное отсутствие движений глазных яблок указывает на двустороннее поражение варолиева моста или офтальмоплегию, вызванную лекарственными средствами (например седа-тивными препаратами, фенитоином, трициклическими антидепрессантами). Паралич взора (отсутствие сочетанного движения глазных яблок в одну сторону от срединной линии) обычно указывает на поражение моста на стороне, соответствующей нарушению взора. Острые поражения полушарий тоже могут вызвать паралич взора, сохраняющийся при проведении холодовой пробы. Если горизонтальное движение одного глаза в сторону отстает по амплитуде от движения другого, следует думать о поражении III (при нарушении медиального движения глаза) или VI (при нарушении латерального движения) нерва либо о повреждении медиального продольного пучка (межъядерная офтальмоплегия).

Двигательные реакции

Двигательные реакции (спонтанные и индуцированные) также должны быть проверены. Следует обратить внимание на симметричность и целенаправленность спонтанных движений. Преимущественное движение конечностей с одной стороны указывает на парез неподвижных конечностей.

При исследовании быстрых двигательных реакций применяют болевую стимуляцию.

Больной может реагировать на раздражение скорее стереотипным изменением положения тела, чем целенаправленными защитными движениями; такая реакция не способствует установлению локализации поражения и может наблюдаться при метаболической коме. Необходимо оценить мышечный тонус, особенно его симметричность.

Положение ног в покое (например ротация одной из них кнаружи) и скорость, с которой падают приподнятые врачом ноги больного, служат показателями мышечной гипотонии. Следует оценить глубокие сухожильные и подошвенные рефлексы, обратив особое внимание на их симметричность.

Читайте также:  Мозжечковая атаксия — причины, симптомы, лечение (синдром пьера мари)

Б. Дапперт Р. Кеники

“Неврологическое исследование при диагностике комы” и другие статьи из раздела Неврологические заболевания

Дополнительная информация:

  • Диагностика комы
  • Окулоцефальная проба
  • Вся информация по этому вопросу

Сегодня  10:00 до 19:00 на звонкиотвечает врач.

Классификация болезни

Из-за множества факторов, способствующих развитию патологии, типов ее протекания и локализаций, существуют четыре классификации ишемического инсульта:

  • по локализации,
  • по патогенезу,
  • по тяжести протекания,
  • по длительности развития неврологического дефицита.

Кровь к головному мозгу доставляется четырьмя артериями:

  • двумя сонными артериями, обеспечивающими до 85-ти процентов мозгового кровоснабжения;
  • двумя позвоночными артериями, на которые приходится 15 процентов мозгового кровоснабжения.

По артериальным бассейнам, которые поражаются при ишемическом инсульте, выделяют три типа болезни:

  • с локализацией во внутренней сонной артерии;
  • в позвоночной, основной и ее ответвлениях артериях;
  • в средней, задней и передней мозговых артериях.

По механизму зарождения и развития ишемического инсульта болезнь бывает:

  • атеротромботической,
  • кардиоэмболической,
  • гемодинамической,
  • лакунарной,
  • реологической.

Причина атеротромботического инсульта – атеросклероз артерий, задействованных в кровоснабжении головного мозга. На этот тип заболевания приходится около трети всех случаев ишемического инсульта.

Развитие болезни ступенчатое, симптоматика нарастает на протяжении инсульт вызывает закупорка артериального сосуда эмболом – чужеродным образованием, которое циркулирует по кровотоку и закупоривает кардиоэмболический тип приходится 22 процента случаев ишемического инсульта.

Классификация болезни

Гемодинамический инсульт – это подтип болезни, спровоцированный диспропорцией в потребностях мозга в кровоснабжении и возможностях систем жизнедеятельности ее обеспечить. Основные причины диспропорции:

  • низкое артериальное давление;
  • снижение объема крови, который сердце выбрасывает за минуту (минутный объем сердца).

По развитию гемодинамический инсульт может быть внезапным и постепенным, с размерами инфарктов зависимости этот подтип в пятнадцати процентах случаев.

В каждом пятом случае ишемического инсульта развивается лакунарная форма болезни. Самая частая причина ее развития – поражение небольших (перфорирующих) артерий при продолжительной гипертензии. Название пошло от слова «лакуна», которое обозначает полости, образующиеся в тканях головного мозга, как следствие инсульта.

Области поражения мозга небольшие, симптоматики часто нет, что приводит к отсутствию необходимой терапии и дальнейшему развитию серьезных инсульт – это болезнь, вызванная изменениями в крови реологического или коагуляционного характера. Вызвать болезнь может повышение таких показателей:

  • гематокрит,
  • вискозность крови,
  • агрегация тромбоцитов или эритроцитов.

Любая из этих причин может приводить к ухудшению кровоснабжения мозга и развитию реологического инсульта.

В зависимости от состояния пациента, выраженности симптоматики и сложности лечения, ишемический инсульт разделяют на три вида по тяжести протекания:

  • легкая форма часто протекает практически бессимптомно, проявления болезни спадают на протяжении нескольких недель;
  • средняя форма болезни сопровождается неврологическими симптомами. Расстройства сознания и общемозговая симптоматика отсутствуют;
  • тяжелая форма характерна выраженными общемозговыми симптомами, расстройствами сознания, часто присутствует симптоматика смещения одних мозговых структур, относительно других.
Тип ишемического инсульта Скорость регрессии неврологического дефицита Описание
Транзиторная ишемическая атака До суток Тип заболевания, для которого характерна очаговая неврологическая дисфункция, часто слепота на один глаз.
Малый 2-21 суток Усложненная форма транзиторной ишемической атаки и более продолжительная.
Прогрессирующий Без полной регрессии Развиваются и очаговые, и общемозговые симптомы. Частичная неврологическая дисфункция остается.
Тотальный Без регрессии Инфаркт мозга со стабильным неврологическим дефицитом.

Классификация черепно-мозговой травмы

Все виды ЧМТ принято разделять на закрытые травмы мозга (ЗТМ), открытые и проникающие. Закрытая ЧМТ представляет собой механическое повреждение черепа и головного мозга, вследствие чего возникает ряд патологических процессов, определяющих тяжесть клинических проявлений травмы. К открытой ЧМТ следует относить повреждения черепа и головного мозга, при которых имеются раны покровов мозгового черепа (повреждения всех слоёв кожи); проникающие повреждения предусматривают нарушение целостности твёрдой мозговой оболочки.

Читайте также:  Неврит лицевого нерва при рассеянном склерозе

Классификация черепно-мозговой травмы (Гайдар Б. В. и соавт., 1996):

  • сотрясение головного мозга;
  • ушиб головного мозга: лёгкой, средней, тяжёлой степени тяжести;
  • сдавление головного мозга на фоне ушиба и без ушиба: гематомой — острой, подострой, хронической (эпидуральной, субдуральной, внутримозговой, внутрижелудочковой); гидромой; костными отломками; отёк-набухание; пневмоцефалия.

При этом очень важно определить:

  • состояние подоболочечных пространств: субарахноидальное кровоизлияние; ликворное давление — нормотензия, гипотензия, гипертензия; воспалительные изменения;
  • состояние черепа: без повреждения костей; вид и локализация перелома;
  • состояние покровов черепа: ссадины; ушибы;
  • сопутствующие повреждения и заболевания: интоксикации (алкоголь, наркотики и пр., степень).

Необходимо также классифицировать ЧМТ по тяжести состояния пострадавшего, оценка которого включает изучение минимум трёх слагаемых:

1) состояние сознания;

2) состояние жизненно важных функций;

3) состояние очаговых неврологических функций.

Выделяют пять градаций состояния больных с ЧМТ

Удовлетворительное состояние. Критерии:

1) ясное сознание;

2) отсутствие нарушений жизненно важных функций;

3) отсутствие вторичной (дислокационной) неврологической симптоматики; отсутствие или мягкая выраженность первичных очаговых симптомов.

Угроза для жизни (при адекватном лечении) отсутствует; прогноз восстановления трудоспособности обычно хороший.

Состояние средней тяжести. Критерии:

1) состояние сознания — ясное или умеренное оглушение;

2) жизненно важные функции не нарушены (возможна лишь брадикардия);

3) очаговые симптомы — могут быть выражены те или иные полушарные и краниобазальные симптомы, выступающие чаще избирательно.

Угроза для жизни (при адекватном лечении) незначительна. Прогноз восстановления трудоспособности чаще благоприятный.

Тяжёлое состояние. Критерии:

1) состояние сознания — глубокое оглушение или сопор;

2) жизненно важные функции нарушены, преимущественно умеренно по 1–2 показателям;

3) очаговые симптомы:

а) стволовые — выражены умеренно (анизокория, снижение зрачковых реакций, ограничение взора вверх, гомолатеральная пирамидная недостаточность, диссоциация менингеальных симптомов по оси тела и др.);

б) полушарные и краниобазальные — выражены чётко как в виде симптомов раздражения (эпилептические припадки), так и выпадения (двигательные нарушения могут достигать степени плегии).

Угроза для жизни значительная, во многом зависит от длительности тяжёлого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности порой малоблагоприятный.

Крайне тяжёлое состояние. Критерии:

1) состояние сознания — кома;

2) жизненно важные функции — грубые нарушения по нескольким параметрам;

3) очаговые симптомы:

а) стволовые — выражены грубо (плегия взора вверх, грубая анизокория, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, резкое ослабление реакций зрачков на свет, двухсторонние патологические знаки, горметония и др.);

б) полушарные и краниобазальные — выражены резко.

Угроза для жизни максимальная, во многом зависит от длительности крайне тяжёлого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности часто малоблагоприятный.

Терминальное состояние. Критерии:

1) состояние сознания — терминальная кома;

2) жизненно важные функции — критические нарушения;

3) очаговые симптомы:

а) стволовые — двусторонний фиксированный мидриаз, отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов;

б) полушарные и краниобазальные — перекрыты общемозговыми и стволовыми нарушениями.

Выживание, как правило, невозможно.

Диагностика и лечение

Врачи для диагностики степени нарушения сознания используют шкалу Глазго. В ней есть три оценивающие подшкалы: открывание глаз, речевая реакция и двигательная реакция.

По шкале максимум можно набрать 15 баллов. Если врач оценил каждую из шкал и получил сумму 8-10 баллов, выставляется диагноз сопор. Если больше – оглушение. 15 баллов – это ясное сознание. Менее 8 баллов – это прекома и кома. 3 балла и меньше – вероятная смерть мозга.

Читайте также:  Невринома — опухоль, которая разрастается в области любого нерва

Принципы лечения синдромов выключения сознания:

  • Восстановление кислотно-щелочного, водно-солевого и глюкозного уровня. Вводится 40% раствор глюкозы внутривенно объемом 20-40 мл и витамин B1 в виде 5% раствора. Введение глюкозы – обязательное мероприятие при любом коматозном состоянии.
  • Нормализация мозгового кровообращения. В вену вводится 25% раствор магния сульфата объемом 10 мл или 2.4% раствор аминофиллина объемом 10 мл.
  • Профилактика или лечение отека мозга, внутричерепной гипертензии и набухания. Вводится дексаметазон 8 мг внутривенно.

Далее показана симптоматическая и этиотропная терапия, направленная на устранение симптомов и причины состояния сопора.

Тактика медсестры при сопоре:

  1. помощь в принятии нормального положения в кровати;
  2. замена подгузников, мочевого катетера или «утки»;
  3. помощь в питании;
  4. контроль приема медикаментов.

Не нашли подходящий ответ?Найдите врача и задайте ему вопрос! поиск врачаСмотрите также:

  • Стойкий Цефалгический синдром
  • Что такое хроническая Аксональная Полинейропатия
  • Признаки пароксизмальной активности
  • Что за болезнь Нарколепсия
  • Что вызывает Ортостатический коллапс
  • Психологический подход к когнитивным и диссоциативным расстройствам

Лечение сопора

Лечение сопора должно начинаться настолько быстро, насколько это возможно. Пациента необходимо доставить в отделение реанимации больницы. Он должен находиться под круглосуточным контролем медицинских работников, под контролем аппаратуры.

Выбор метода лечения всецело зависит от причины, вызвавшей угнетение сознания. Сопор не является отдельным заболеванием. Это лишь один из симптомов в клинической картине инсульта, интоксикации ядами, тяжелого гипертонического криза и других острых состояний.

Главная составляющая терапии – меры, направленные на сохранение нервной ткани мозга. Как правило, для этого применяют такие лекарства, как фуросемид, манит, торасемид, папаверин и некоторые другие. Выбор препарата остается за врачом.

Если подойти к лечению неверно, клетки мозговой ткани будут гибнуть, что приведет к еще более плачевным последствиям. Для того чтобы этого не произошло, нужно обеспечить хорошее кровоснабжение мозга, предотвратить отек тканей. В зависимости от причины сопора, медики лечат печеночную или почечную недостаточность, восстанавливают ритм сердца, корректируют уровень сахара в крови, останавливают кровотечения (по ситуации). Лечебные меры дополняются введением недостающих в организме микроэлементов. Если сопор появился на фоне инфекционного заболевания, назначаются антибактериальные препараты. Каждая этиология требует специфического лечения.

При отравлениях проводится промывание желудка и кишечника, чтобы прекратить дальнейшее всасывание в кровь токсинов. При кровотечениях со значительной кровопотерей делается вливание крови. Могут также вводиться препараты крови, физраствор, плазма. Для улучшения питания мозговых клеток врач может назначить тиамин, пирацетам, кордарон, препараты магнезии.

В случаях, когда сопору предшествовали эпилептические припадки, назначаются противосудорожные средства: сибазон, карбамозепин, седуксен, вальпроком, реланиум. После инсульта в терапии используются сосудистые препараты. Если образовалась гематома мозга, может потребоваться проведение экстренной операции. Доктор может назначить антибиотики, цель которых – предупредить застойные явления в тканях, если больному приходится долго лежать. Ведь сопор может растянуться на месяцы.

При длительном сопоре больному потребуется специальный уход. Чтобы не образовывались пролежни, человека нужно переворачивать, обтирать водой, массировать мышцы. Кроме того, его придется кормить с ложечки. Если это невозможно, кормление придется проводить через зонд.

Печень хелп - скорая помощь вашей печени