Синоаурикулярная блокада: возможные причины, терапия и профилактика

Классификация

Общие для всех видов нарушения функции синусового узла:

В случае развития синоатриального блока классификацию дополняют степенью замедления проведения электроимпульса, если могут ее верифицировать. Учитывая сложности диагностики, обычно диагноз ограничивается дисфункцией СУ.

• 1 степень: нет симптомов заболевания, нет изменений на ЭКГ. Диагноз – случайная находка при прицельном исследовании функциональности СУ.
• 2 степень: проявления болезни могут отсутствовать, на кардиограмме определяют периодическое выпадение предсердных сокращений (зубец P).
• 3 степень: крайне опасное состояние с высоким риском фатального исхода, по электрокардиограмме неотличима от полной остановки СУ.

Аритмии

Случается, что сердце начинает биться «неправильно» — слишком медленно или слишком быстро, или удары следуют один за другим через разные промежутки времени, а то вдруг появится внеочередное, «лишнее» его сокращение, или, наоборот, пауза, «выпадение». В медицине такие состояния называются аритмиями сердца. Они появляются из-за неполадок в проводящей системе сердца, обеспечивающей регулярные и согласованные сокращения сердечной мышцы. Другая группа заболеваний этой системы — блокады сердца.

Многие блокады существуют незаметно для больного, но часто указывают на наличие другого заболевания сердца. Наиболее тяжелые блокады проявляются нарушениями ритма и сократимости сердца. Зачастую эти заболевания приводят к нарушению функции сердца или развитию серьезных осложнений со стороны других органов. В свою очередь, они сами могут быть осложнениями других серьезных болезней.

Статистика сердечных заболеваний и смертности показывает, что нарушения ритма сердца как причина смерти составляют около 10—15 процентов от всех болезней сердца. Поэтому для изучения, диагностики и лечения аритмий существует специальный раздел кардиологии — аритмология.

Что это такое?

При каждом ударе сердца происходит последовательное сокращение его отделов — сначала предсердий, а затем желудочков. Сокращения следуют друг за другом через равные промежутки времени. Аритмией называют нарушения частоты, ритмичности и последовательности сокращений отделов сердца. Статистика болезней сердца и смертности показывает, что нарушения ритма сердца как причина смерти составляют около 10-15 процентов от всех болезней сердца.

Отчего это бывает?

У здорового человека спровоцировать аритмию могут сильное эмоциональное возбуждение, обильная еда, запоры, тесная одежда, укусы насекомых, алкоголь, кофе, некоторые лекарственные препараты, стресс. Высок риск развития аритмии у людей, страдающих ожирением и повышенным артериальным давлением. Аритмии могут возникать и по более безобидным поводам: например, предменструальный синдром у женщин нередко сопровождается аритмиями, болями в области сердца, ощущением удушья.

Аритмия может появиться в результате травм или нарушений развития сердца, явиться осложнением кардиохирургической операции, а может быть симптомом целого ряда заболеваний, таких как:

• пороки сердца, сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца,
• пролапс митрального клапана,
• миокардит,
• заболевания щитовидной железы и ряд других гормональных расстройств.

Предрасположенность к аритмиям может передаваться по наследству.

Что происходит?

Правильность сердечного ритма обеспечивается специальной проводящей системой сердца. Она состоит из специализированных клеток, которые вырабатывают и проводят электрические импульсы, руководящие согласованным сокращением мышцы сердца.

Импульс, запускающий сокращение сердца, вырабатывается в верхней части правого предсердия, в так называемом синусовом узле (водителе ритма). Именно этот узел ответственен за то, что сердце сокращается с частотой 60-80 ударов в минуту. Затем сигнал распространяется на предсердия, вызывая их сокращение, потом на желудочки.

Поскольку любая клетка проводящей системы обладает электрической активностью, в некоторых случаях импульсы из разных отделов проводящей системы преобладают над импульсами из синусового узла. В других случаях один импульс может вызвать несколько сердечных сокращений, или, наоборот, не каждый импульс приводит к сокращению. Все это приводит к различным видам нарушений ритма сердца.

По какой причине возникает блокада?

Синоаурикулярная блокада проявляется при:

• органическом повреждении миокарда;
• повышенном тонусе нерва блуждающего;
• поражении синусового узла.

Заболевание с наибольшей вероятностью возникнет у человека, который страдает следующими патологиями:

• порок сердца;
• ИБС (проявляется инфарктом, атеросклерозом);
• миокардит.

Назовем еще некоторые возможные причины развития блокады:

• Адреноблокаторы, сердечные гликозиды, препараты К, хинидин, которые вызвали интоксикацию организма.
• Дефибрилляция.
• Рефлекторно-повышенный тонус нерва блуждающего.

Таким образом, к блокаде импульсов в синусовом узле могут привести различные факторы, которые часто связаны с тем, что сердечная деятельность нарушена. Так, развитие этого недуга происходит при:

• воспалительных процессах в правом отделе предсердия;
• обменно-дистрофических нарушениях, имеющихся в предсердиях;
• инфаркте миокарда;
• хирургическом вмешательстве на сердце.

Обследование и терапия

Чтобы узнать фактор заболевания, нужно произвести пробу с атропином. Он вводится в организм пациента, и врачи наблюдают за быстротой выведения. Если имеется неполная блокада без патологических факторов, признаки введения вещества исчезают через 30 минут.

Основной метод обследования таких больных — электрокардиограмма.

• переменчивые зубцы;
• заострения на зубцах в части отведений;
• сбивающийся ритм;
• выпадения зубцов;
• брадикардия.

При появлении болевых ощущений, одышки, чувства приостановки сердца, можно самостоятельно выполнить рефлекторные упражнения:

• привести в тонус мышцы пресса;
• аккуратно и уверенно надавить на глазные яблоки;
• вызвать рвоту.

Если перечисленные способы оказались неэффективными, можно воспользоваться аптечными препаратами, которые приводят в норму сократительную деятельность мышцы сердца.

Во время болезни исцеление полностью зависит от степени тяжести и поражения миокарда. Если клиника отсутствует, препараты не назначаются.

Для излечения тяжелых и запущенных форм заболевания часто устанавливается кардиостимулятор. Устройство имплантируют под кожу у левой ключицы. Установка проводится при местной анестезии. Раны заживают в течение 1,5-2 месяцев. Основное действие механизма — создание электрических транзакций, с помощью которых сердце сокращается. Стимулятор функционирует постоянно или при необходимости. Соответствующую программу подбирает лечащий врач. Если проблема вызвана использованием препаратов, то сразу же производят их замену или полностью прекращают. Данное решение может принимать только доктор.

Разновидности (типы и степени) синоатриальной блокады

В зависимости от выраженности аритмии, выделяют несколько ее степеней:

• СА-блокада 1 степени (неполная), когда изменения минимальны.
• СА-блокада 2 степени (неполная).
• СА-блокада 3 степени (полная) – самая тяжелая, нарушается сокращение как желудочков, так и предсердий.

При блокаде синусового узла 1 степени узел функционирует, а все импульсы вызывают сокращение миокарда предсердий, но происходит это реже, чем в норме. Импульс по узлу проходит медленнее, поэтому и реже сокращается сердце. На ЭКГ такую степень блокады зафиксировать невозможно, но о ней косвенно говорят более редкие, что положено, сокращения сердца – брадикардия.

При синоатриальной блокаде 2 степени импульс уже не всегда образуется, результатом чего становится периодическое отсутствие сокращения предсердий и желудочков сердца. Она, в свою очередь, бывает двух типов:

• СА-блокада 2 степени 1 типа – постепенно замедляется проведение электрического сигнала по синусовому узлу, в результате чего очередного сокращения сердца не происходит. Периоды нарастания времени проведения импульса называют периодами Самойлова-Венкебаха;
• СА-блокада 2 степени 2 типа – выпадает сокращение всех отделов сердца через определенное количество нормальных сокращений, то есть без периодического замедления продвижения импульса по СА-узлу;

Синоаурикулярная блокада 3 степени – полная, когда не происходит очередного сокращения сердца вследствие отсутствия импульсации из синусового узла.

Первые две степени блокады называют неполной, так как синусовый узел, хоть и аномально, но продолжает функционировать. Третья степень – полная, когда импульсы не поступают к предсердиям.

ОСТРЫЙ ПЕРИКАРДИТ

При остром перикардите характерной особенностью ЭКГ является подъем сегмента ST во всех или многих отведениях, в частности, в отведениях I, II, III, aVL и aVF (рис. 65). Эти изменения заслуживают особого обсуждения, так как при поверхностном просмотре ЭКГ может возникнуть предположение об инфаркте миокарда.

Однако при остром перикардите нет реципрокных изменений сегмента ST, а при дальнейшей динамике не формируется зубец Q; негативный зубец Т если появляется, то, как правило, лишь после снижения сегмента ST до изоэлектрической линии (при инфаркте миокарда негативный Т возникает при еще сохраняющемся подъеме сегмента ST). Сегмент PQ в ряде отведений может быть ниже изоэлектрической линии.

Острый миокардит сопровождается неспецифическими изменениями конечной части желудочкового комплекса и, главное, нарушениями ритма и проводимости различной тяжести, вплоть до полной атриовентрикулярной блокады.

Эти изменения могут полностью исчезнуть или остаться навсегда как проявление постмиокардитического кардиосклероза. По нашим наблюдениям, признаком перенесенного в детстве (как правило, недиагностированного) тонзиллогенного миокардита может быть постоянно сохраняющаяся незначительная зазубренность зубца Р.

Виды нарушений

Пучок Гиса обеспечивает прохождение электрического импульса по всей желудочковой системе сердца. Поэтому нарушение его функции и приводит к развитию внутрижелудочковой блокады.

В результате импульс перестает поступать к желудочковым мышечным волокнам. На основании того, насколько утрачивается функция проводимости пучка Гиса, внутрижелудочковые блокады разделяют на виды:

• правой ножки (ветви);
• левой передней ножки;
• левой задней ножки.

Если передача импульса в желудочковой системе прекращается полностью, развивается полная блокада, если импульс по отдельным волокнам проходит или проходит медленно и с нарушением, говорят о неполной блокаде пучка Гиса. Диагностика этих нарушений проводимости возможна при помощи ЭКГ.

Часто патологические процессы затрагивают сразу две или три ветви пучка, тогда говорят о двухпучковой и трехпучковой желудочковой блокаде. Диагностика сложной желудочковой патологии при проведении стандартной ЭКГ затруднительна и требует регистрации дополнительных отведений.

Если блокада пучка Гиса является неполной и затрагивает только одну ветвь, то, как правило, она не вызывает серьезных проблем у пациента и он продолжает жить с такими изменениями длительное время, принимая медикаментозную терапию.

Но в некоторых случаях заболевание прогрессирует и трансформируется в поперечную внутрижелудочковую блокаду. При этой патологии полностью утрачивается функция проводимости пучка Гиса в передаче импульса по желудочковой системе. Предсердия и желудочки начинают сокращаться независимо друг от друга.

Различают два вида поперечной внутрижелудочковой блокады:

• Неполная поперечная блокада (Мобица). На ЭКГ периодически отмечается внеочередное сокращение предсердия. Как правило, процесс быстро переходит к следующей стадии, поэтому зарегистрировать такой вид патологии на ЭКГ удается редко.
• Полная поперечная блокада (Трифасцикуляная). Предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга, каждый со своей частотой. Комплексы на ЭКГ, регистрирующие работу желудочковой системы, деформированы.

Предсердно-желудочковая проводимость наиболее подвержена различным патологическим изменениям. Прежде всего, они делятся на две большие группы:

1. Укорочение атриовентрикулярной проводимости, или отсутствие АВ-задержки. Это местное нарушение, при котором одновременно сокращаются предсердия и желудочки, поэтому предсердия не могут сократиться как положено и неадекватно выбрасывают кровь в желудочки. Чаще всего при данной проблеме появляются очаговые нарушения — дополнительные пучки быстрого проведения. Нередко патология наблюдается у ребенка с ВПС.
2. Затруднение атриовентрикулярной проводимости, или АВ-блокада. Затруднение АВ-проводимости бывает полное или частичное, функциональное или на фоне органических болезней сердца.

По классификации В. Л. Дощицина, все внутрижелудочковые нарушения проводимости делятся на:

• моно-, би- и трифасцикулярные в зависимости от поражения одного или двух-трех пучков;
• очаговые: локальное повреждение подтверждается не во всех отведениях ЭКГ;
• арборизационную: локализуется в конечной части волокон Пуркинье;
• преходящие: изменения чередуются с правильной проводимостью;
• стойкие;
• полные и неполные;
• альтернирующие: выявляется то один, то другой тип блокады.

В зависимости от места прерывания импульса различают блокады:

• монофасцикулярную (однопучковую): изолированно выявляется блок левой передней или задней, только правой ножки Гиса;
• бифасцикулярную (двухпучковая): возможна в двух вариантах как односторонняя (левой ножки) или двухсторонняя (правой с левой передней ветвью, правой с левой задней).
• трифасцикулярные (трехпучковые).

Разновидность блокад отражается в расшифровке электрокардиограммы. Проведение импульса из наджелудочковых узлов сердца замедляется или совершенно прерывается. Это нарушает последовательность возбуждения желудочков, влияет на биохимические процессы в миокарде, полноценность сердечного выброса.

Причины разных видов блокад отличаются друг от друга, вызывают неодинаковые изменения. Рассмотрим, как образуется нарушение внутрижелудочковой проводимости при заболеваниях миокарда.

Разновидности (типы и степени) синоатриальной блокады

В зависимости от выраженности аритмии, выделяют несколько ее степеней:

• СА-блокада 1 степени (неполная), когда изменения минимальны.
• СА-блокада 2 степени (неполная).
• СА-блокада 3 степени (полная) – самая тяжелая, нарушается сокращение как желудочков, так и предсердий.

При блокаде синусового узла 1 степени узел функционирует, а все импульсы вызывают сокращение миокарда предсердий, но происходит это реже, чем в норме. Импульс по узлу проходит медленнее, поэтому и реже сокращается сердце. На ЭКГ такую степень блокады зафиксировать невозможно, но о ней косвенно говорят более редкие, что положено, сокращения сердца – брадикардия.

При синоатриальной блокаде 2 степени импульс уже не всегда образуется, результатом чего становится периодическое отсутствие сокращения предсердий и желудочков сердца. Она, в свою очередь, бывает двух типов:

• СА-блокада 2 степени 1 типа – постепенно замедляется проведение электрического сигнала по синусовому узлу, в результате чего очередного сокращения сердца не происходит. Периоды нарастания времени проведения импульса называют периодами Самойлова-Венкебаха;
• СА-блокада 2 степени 2 типа – выпадает сокращение всех отделов сердца через определенное количество нормальных сокращений, то есть без периодического замедления продвижения импульса по СА-узлу;

Синоаурикулярная блокада 3 степени – полная, когда не происходит очередного сокращения сердца вследствие отсутствия импульсации из синусового узла.

Первые две степени блокады называют неполной, так как синусовый узел, хоть и аномально, но продолжает функционировать. Третья степень – полная, когда импульсы не поступают к предсердиям.

Степени проявления и их особенности

Синоатриальная блокада I степени – задержка выхода электрического сигнала. При этом время, необходимое для распространения возбуждения на предсердия, увеличивается. На этой стадии синоаурикулярная блокада на ЭКГ не проявляется. Ее можно диагностировать только с помощью электрофизиологического исследования (ЭФИ).

СА-блокада 2 степени характеризуется периодическим полным прекращением поступления импульса в предсердия. Это сопровождается отсутствием зубца Р и желудочкового комплекса на ЭКГ. Возникает пауза в работе сердца.

Синоаурикулярная блокада 3 степени характеризуется отсутствием нескольких синусовых импульсов. На ЭКГ регистрируется длительная пауза, которая обычно заканчивается формированием замещающего ритма. Его источником служит нижележащий участок проводящей системы, расположенный в предсердиях. Эктопический предсердный ритм обычно имеет частотув минуту.

Если замещающий ритм не формируется, работа сердца прекращается. Головной мозг испытывает нехватку кислорода. Это сопровождается потерей сознания.

О том, как синоатриальная блокада выглядит на ЭКГ и механизме ее развития, смотрите в этом видео:

Методы лечения

Медикаментозная терапия

В целом, лечение подразумевает принятие мер по восстановлению ритма и воздействия на основное заболевание. Обычно при частичных блокадах требуется только наблюдение за пациентом и его здоровый образ жизни. Когда заболевание вызвано передозировкой или длительным приемом лекарств, производят их срочную отмену. Для устранения этиологического фактора для развития нарушений проводимости могут потребоваться антибиотики (при аутоиммунном миокардите), НПВП и глюкокортикостероиды (при аутоиммунных патологиях), статины (для нормализации уровня холестерина) и т.д.

Медикаментозным путем можно вылечить заболевание при приеме таких препаратов:

1. Бета-блокаторы (Беталок).
2. Бета-адреностимуляторы (Изопреналин, Орципреналин).
3. Диуретики (Фуросемид).
4. Вазодилататоры (Амлодипин).
5. Антиаритмические средства (Хинидин).
6. Блокаторы кальциевых каналов (Коринфар, Нифедипин).
7. Гипотензивные средства (Периндоприл, Эналаприл).

Хирургические методы

К сожалению, полные блокады редко поддаются терапии медикаментами, и единственным методом их лечения с положительным эффектом становится хирургическая операция. Если у больного случаются приступы Морганьи-Адамса-Стокса, то в подавляющем большинстве случаев приходится имплантировать кардиостимулятор. Показаниями для постоянной ЭКС являются:

• серьезное падение частоты сердечных сокращений;
• полная АВ-блокада в сочетании с эктопическими аритмиями, сердечной недостаточностью, ИБС и прочими сердечными заболеваниями;
• нарушения гемодинамики на фоне нарушений проводимости;
• асистолия согласно результатам холтеровского мониторирования длительностью до 2-3 секунд и более.

Если при инфаркте миокарда или прочих острых патологиях сердца возникают полные блокады, то может потребоваться операция по временной установке электрокардиостимулятора.

Народные средства

Обычно народная медицина советует принимать при блокадах травы и прочие продукты, которые улучшают проводимость и работу сердца в целом, устраняют явления ишемии и сердечной недостаточности. Рецепты следующие:

1. Столовую ложку корня валерианы залить 400 мл кипятка, оставить на 10 часов в термосе. Процедить, пить по 3 раза в сутки в количестве 30 мл.
2. 2 чайные ложки цветков василька залить стаканом кипятка, настоять час, процедить. Пить трижды в день по половине стакана за полчаса до еды.
3. Настойку календулы принимать дважды в сутки по 20 капель, разводя небольшим объемом воды.
4. Столовую ложку травы хвоща залить 350 мл кипятка, дать настояться 2 часа. Пить по столовой ложке 6 раз в день.

Питание и прочие советы больному

Диетическое питание имеет огромное значение при всех видах патологий, касающихся проводимости сердца. Продукты, которые кушает больной, обязательно должны включать много калия, а также прочих минералов, которые питают сердечную мышцу. Особенно полезны печеный картофель, семечки, мед и бананы, курага, сухофрукты, черная смородина. Кальций и магний тоже нужны больному с блокадами сердца, в связи с чем следует употреблять отруби, шпинат, бобовые, огурцы, авокадо, а также молочную пищу, морепродукты, семена тыквы.

Больному нужно включать в рацион побольше растительной пищи, в которой много витаминов и клетчатки. Отказаться лучше от большого объема соли, жиров, сладостей. При повышенном холестерине и ожирении следует предпринять все меры для похудения, ведь нагрузка на сердце значительно ниже при нормальном весе. Человеку при блокаде любого вида запрещено курить, злоупотреблять алкоголем. Дополнять здоровый образ жизни следует правильно подобранными физическими нагрузками, которые помогают развиваться и укрепляться миокарду.

Ребенок с врожденной или приобретенной полной блокадой не может вести образ жизни, который имеют сверстники. Он не годен к службе в армии, ему противопоказаны тяжелые физические нагрузки, обычная школьная физкультура, посещение спортивных секций и кружков. Возможна ли беременность при блокаде, решает консилиум врачей в каждом отдельном случае индивидуально.