Симптомы и лечение декомпенсированного цирроза печени

Асцит при циррозе печени: механизм развития

Цирроз печени характеризуется замещением печеночных клеток на клетки соединительной ткани. При этом происходит разрушение кровеносных сосудов печени. Орган становится неспособным к тому, чтобы пропустить через себя такой же большой объем крови для очищения, как в нормальном состоянии. При этом происходит повышение давления в сосудах системы воротной вены – возникает так называемая портальная гипертензия.

Жидкие компоненты крови пропотевают сквозь стенки сосудов и оказываются внутри брюшной полости. В дальнейшем объем этой жидкости только увеличивается. Кроме того, цирроз печени осложняется поражением лимфатической системы. Это ведет к тому, что лимфа также просачивается через стенки лимфатических сосудов внутрь брюшной полости. Возникает асцит – скопление жидкости внутри брюшной полости. В норме между листками брюшины содержится около 200 мл жидкости. При асците этот объем может увеличиваться до нескольких литров.

Первичный биллиарный цирроз печени

ПБЦ – это аутоиммунное заболевание. По до сих пор невыясненной причине в иммунной системе человека происходит сбой и:

• возникают антимитохондриальные антитела, которые атакуют клетки стенок жёлчных протоков внутри печени;
• вследствие чего, здоровые клетки этих портальных трактов воспаляются и ухудшается выделение и отток жёлчной жидкости;
• в результате печень поражается собственными токсинами и снижает все свои функции;
• возникают необратимые изменения — клетки печени заменяются фиброзными рубцами, крупными и мелкими узелками.

Пока медицинская наука не доказала, но высказывается теория, что аутоиммунный процесс запускается гормональным сбоем, поэтому ПБЦ это, как правило «болезнь женщин среднего возраста 40—50». Редко, но встречаются случаи заболевания у мужчин и у молодых женщин.

В настоящее время установлено, что первичный биллиарный цирроз может передаваться по наследству 1-го порядка, а также быть следствием запущенных ревматоидных артритов. Велика вероятность развития этого вида цирроза у больных с врождённой непереносимостью глютена (зернового белка).

Зависимость от стадии патологии

Патологическая деструкция печени имеет четыре стадии развития: компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная и терминальная. Начальная стадия развития или компенсированный цирроз не отличается яркими проявлениями симптомов. Определить заболевание можно при помощи микроскопии крови или посредством УЗ-диагностики. В организме интенсивно работает компенсаторный механизм, здоровые гепатоциты трудятся с удвоенной нагрузкой, пытаясь выполнить функции пораженных клеток.

Внешние проявления осложнений цирроза печени

Выраженные осложнения, как правило, отсутствуют. При своевременном выявлении патологии и эффективной терапии, продолжительность жизни может достигать полутора десятков лет. Скоропостижная смерть в течение года составляет не более 1%. Если уже в 1 степени болезни развивается варикоз вен пищевода, быстрая смерть наступает в 4% случаев. Субкомпенсацию болезни или вторую стадию развития характеризуют выраженные симптомы цирроза печени:

• тяжесть в эпигастрии (подложечной зоне), тошнота, регулярный выброс рвотных масс;
• дисания (расстройство сна), усталость, низкая трудоспособность;
• психовегетативные нарушения: астения (нервно-психологическая слабость); атаксия (нарушение координации движений), расстройство памяти, отсутствие способности сосредоточиться, индифферентное отношение к внешним событиям;
• чередующиеся обстипация (запор) и диарея (понос);
• интенсивное газообразование и вздутие живота;
• болезненность в правом подреберье.

По мере прогрессирования заболевания присоединяются симптомы осложнений, в частности, расширение портальных вен, несущих кровь к печени. При установлении цирроза на второй стадии, прожить параллельно с лечением, можно около 6–6,5 лет. Стадия декомпенсации – период, когда симптоматика проявляется особенно ярко. Прогрессируют множественные осложнения. Состояние человека сильно ухудшается, к характерным соматическим ощущениям и внешним признакам относятся:

• расстройство приема пищи;
• желтый цвет кожи и глазных яблок;
• темно-коричневый цвет мочи;
• жирная консистенция экскрементов (стеаторея) и их обесцвечивание;
• отек и изменение цвета языка на фиолетовый («печеночный язык»);
• геморроидальные шишки в прямой кишке и перианальной области;
• регулярные носовые кровотечения;
• горький привкус во рту и кровоточивость десен;
• сосудистая сетка под кожей и гематомы на теле без механического повреждения;
• боли локализуются в правом подреберье с иррадиацией в спину.

Распространенными опасными последствиями 3 стадии являются:

• Асцит (аккумуляция жидкости в брюшной полости). Развивается вследствие нарушенного кровоснабжения и кислородного голодания внутренних органов. На этом фоне у пациента возникает сердечная и дыхательная недостаточность. Водянка при циррозе обычно сокращает продолжительность жизни вдвое.
• Кровотечения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Возникают вследствие варикозного расширения портальных вен, скапливания в них кровяных сгустков (тромбов). Венозные стенки истончаются, высокое кровяное давление (портальная гипертензия) приводит к их разрыву. Смертность от внутренних кровотечение составляет от 30 до 50% – в случае однократного разрыва сосудов, при рецидиве кровотечения умирает каждый третий пациент.
• Печеночная энцефалопатия. Является результатом перманентной интоксикации ЦНС. Человек теряет способность контролировать эмоции, реакции затормаживаются, прогрессируют нервные расстройства, нарушается мозговая деятельность. Энцефалопатия в 4 стадии цирроза становится причиной смерти в течение года.

Аббревиатура ВРВП означает варикозное расширение вен пищевода

Терминальная стадия болезни не оставляет шансов прожить дольше одного года. Токсины проходят гематоэнцифалогический барьер, попадая в ЦНС. У пациента развивается предкоматозное состояние и далее следует печеночная кома. В первой степени развития (угрожающая кома) у больного наблюдаются психические отклонения, «печеночный запах» из ротовой полости, аккумуляция кровяных сгустков на слизистых и под кожей. Во 2 степени (глубокая кома) резко падает АД, учащается сердцебиение, отсутствует сознание. Стремительное развитие коматозного состояния означает неминуемую смерть.

Симптоматика и осложнения декомпенсированного цирроза печени

Для цирроза печени в стадии декомпенсации характерны 2 механизма дальнейшего развития, которые могут привести к смерти больного:

• печеночно-клеточная недостаточность;
• возникновение серьезных осложнений.

Первый механизм развития заболевания имеет ярко выраженные симптомы:

• болезненность в области печени и желудка;
• значительную потерю веса;
• тошноту и рвоту;
• пожелтение склер глаз и кожных покровов;
• покраснение ладоней и подошв ног;
• изменение цвета стула и мочи;
• различные кровотечения, включая внутренние и др.

Декомпенсация цирроза печени опасна развитием следующих серьезных осложнений:

• портальной гипертензией;
• асцита;
• эдемы;
• нарушением психики;
• печеночной комы;
• желудочно-кишечных кровотечений;
• рака и др.

Печеночно-клеточная недостаточность из-за нарушения детоксикационной функции органа приводит к печеночной коме, более всего от продуктов обмена страдает головной мозг. Токсины по току крови распространяются по всему организму, воздействуют на нервную систему, вызывая сильнейшие психические нарушения. Может возникнуть энцефалопатия, при которой происходят: разрушение личности, помрачнение сознания, потеря ориентации и другие тревожные признаки.

Портальная гипертензия возникает в результате нарушения микрорегуляции органа, когда происходит заброс крови в портальную вену. В результате этого может развиться геморрой, асцит, эдема, варикозное расширение вен на ногах, увеличиться в объеме селезенка.

В указанной стадии цирроза печени часто возникают внутренние желудочно-кишечные, ротовые, носовые кровотечения. Это связано с высоким уровнем давления в портальной системе. Печень становится неспособной вырабатывать коагулянты, нарушается свертываемость крови.

Цирроз в стадии декомпенсации считается фактором повышенного риска возникновения рака печени, имеющего в основном вирусную природу.

Следует отметить, что одной из важнейших задач медиков при лечении больных с циррозом печени в стадии декомпенсации является недопущение развития различного рода осложнений, приводящих к смерти. При полном разрушении печени, болезнь переходит в конечную, термальную стадию своего развития.

Как это оценивают?

Каждому классу по Чайлд-Пью присваиваются определенные баллы, которые рассчитываются на основе суммы нескольких параметров. Так, классу А принадлежит диапазон от 5 до 6 баллов, В, соответственно, — от 7 до 9 баллов. А последнему классу — наибольшее значение от 10 до 15 баллов.

Минимальная степень тяжести цирроза принадлежит А. При этом продолжительность жизни пациента будет максимальной — от 15 до 20 лет. По второму она составляет около 10 лет. Класс С подразумевает самую короткую продолжительность жизни больного с циррозом печени – всего один, максимум три года.

После проведенного хирургического вмешательства самый высокий процент летальности принадлежит классу С – это 80%; 30% — соответственно, В, а вот А – всего лишь 10%.

Необходимость в пересадке печени при разных степенях тяжести определяется так:

• высокая — С;
• умеренная – В;
• низкая — А.

Цирроз печени степени

2 стадия заболевания (субкомпенсированная) проявляется очень ярко выраженной симптоматикой: у пациента повышается температура, очень часто возникают боли в правом подреберье, также появляются боли в суставах. Кожа пациента приобретает желтый цвет, на веках развиваются ксантелазмы.

Сколько проживет человек при циррозе печени 2 степени, также зависит от того, сколько пациенту лет и от общего состояния его организма. При 2 степени цирроза печени, пациент может прожить около 10 лет. Но если недуг будет сопровождаться печеночной недостаточностью или водянкой, срок жизни сократится до 5—6 лет. Причиной летального исхода становится пренебрежение врачебными рекомендациями и дальнейшее употребление алкоголя. Сказать более конкретно, сколько живут люди с циррозом, можно только после проведения полной диагностики и выявления выраженности печеночной недостаточности, а также содержанию билирубина и альбумина. Если водянка будет выражена, продолжительность жизни пациента, скорее всего, уменьшится, на несколько лет.

Клиническая картина четвертой степени

4 стадию цирроза можно определить по результатам общего анализа крови.

1. Замещение фиброзной тканью без некротических и или опухолевых образований: низкие лейкоциты 3 и ниже – слабый иммунитет; несмотря на явные признаки воспаления СОЭ редко превышают 5 – эритроциты накапливаются в селезёнке, в крови малое количество – кровь светлая; низкие базофилы вопреки внешним признакам, указывающим на их превышение – красные пятна и другие пигментные нарушения кожи на фоне зуда и отдышки; в результатах биохимического анализа все печёночные показатели в несколько раз превышают норму.
2. Перерождение в некротическую ткань: ядерные палочки выше 25 при низких лейкоцитах и СОЭ; в биохимическом анализе много глобулина.
3. В карциному: Показатели общего анализа не существенно отклоняются от нормы; в биохимическом – высокий билирубин на фоне незначительного повышения трансаминаз и снижения трансфераз.

Важно! Независимо от вида перерождения гепатоцитов, основные отличие 4 стадии цирроза от других заболеваний – низкие СОЭ, гемоглобин, лейкоциты и трансферазы; высокие билирубин АСТ и АЛТ; в моче много лейкоцитов и белка.

Диета, питание и меню при циррозе

Питание при данном заболевании имеет значение для предупреждения прогрессирования неизбежной гибели тканей печени. Соблюдение принципов правильного приема пищи помогает нормализовать обменные процессы, не допустить развитие осложнений и повысить иммунные силы организма.

Из рациона нужно исключить следующие продукты питания:

• любые консервы (консервированная рыба и мясо, томатные пасты, кетчупы, горчица, хрен, майонезы, соки и другие напитки, кремы);
• концентрированные мясные и рыбные бульоны;
• кислые, вяжущие и горьковатые овощи (чеснок, щавель, лук, редька, редис, белокочанная капуста, дайкон, перец);
• жирные сорта мяса, птицы и рыбы;
• грибы в любом виде;
• копченые и копчено-вареные продукты;
• солености (колбасные изделия, заготовки овощей, икра, очень соленые сорта сыра);
• кислота (цитрусовые фрукты, уксус, кислые ягоды и фрукты);
• жареные блюда;
• более трех куриных яиц в неделю;
• кондитерские изделия (пирожные, торты, сдоба, булочки и т. д.);
• все бобовые;
• кофе, какао, шоколад;
• жирные молочные продукты;
• алкоголь в любом виде;
• газированные напитки.

Согласно диете номер 5 больному можно употреблять:

• молоко и молочные продукты низкой жирности;
• компоты, чай;
• печенье, черный и белый хлеб (желательно вчерашний);
• постное мясо и рыбу;
• свежие фрукты, овощи, ягоды и зелень (но не кислые);
• сахар, мед, варенье;
• супы на молоке;
• одно яйцо в день;
• овсянку и гречку.

Для того чтобы понять, какая должна быть диета при циррозе печени, расписывая меню необходимо помнить, что данное заболевание имеет две стадии – компенсированную и декомпенсированную.

Поэтому перед тем, как сесть на диету, обязательно проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.

Меню больному циррозом печени нужно составлять с учетом таких требований:

• фрукты и овощи первые блюда: овощные и фруктовые супы, молочные супы с макаронами, вегетарианские борщи;
• вторые блюда: обезжиренное мясо (говядина, свинина), мясо курицы или индейки без кожи, паровые котлеты, мясо кролика, отварная или на пару приготовленная нежирная рыба, котлеты рыбные, омлет;
• гарнир: отварные гречка, рис, овсянка, макароны.
• хлебобулочные изделия: выпечка с мясом или рыбой, хлеб высшего сорта, несладкое печенье;
• десерт: яблоки, ягодные компоты, желе, можно побаловать себя изюмом, курагой, мармеладом, вареньем;
• молочные продукты: молоко, сыр, простокваша, обезжиренный творог, кефир, нежирная сметана;
• жиры: сливочное, подсолнечное и оливковое масло;
• напитки: чай на травах, отвары, соки.

Методы лечения цирроза

Поскольку любой спиртной напиток является врагом номер один для печени, первое правило лечения цирроза – отказ от алкоголя.

Если больной не может бросить пить самостоятельно, а обращаться в специализированное заведение не хочет – в интернете можно обнаружить много проверенных препаратов, помогающих избавиться от алкогольной зависимости.

Лечение алкогольного цирроза печени включает диету, прием медикаментов, а иногда и хирургическое вмешательство. Диетотерапия основана на потреблении продуктов согласно рекомендациям стола №5. Пищу следует принимать 5-6 раз в день маленькими порциями. Показаны продукты с высоким содержанием белка, витаминов и минералов. Исключаются блюда, приготовленные жарением, копчением, маринованием, а также острые и жирные. Грубая клетчатка и мясо должны употребляться в протертом виде. Запрещены колбасы, продукты с консервантами, употребление крепких грибных, мясных, рыбных бульонов.

В перечень лекарственных средств обязательно входят:

• гепатопротекторы – оказывают поддержку здоровым клеткам органа;
• препараты с урсодезоксихолевой кислотой – предотвращают гибель гепатоцитов;
• аденометиониновые средства – нормализуют отток желчи;
• глюкокортикоидные препараты – устраняют воспалительные процессы.

Единственным выходом при декомпенсированном циррозе является пересадка печени. При наличии осложнений с ним без операции больной сможет прожить не больше года.

Дальнейшая диагностика декомпенсации цирроза печени

Для определения диагноза, установления стадии используется множество других методов диагностики. В первую очередь назначаются лабораторные исследования: общий анализ крови, мочи, биохимия крови.

В общем анализе крови при декомпенсации выявляется анемия высокой степени, лейкоцитоз (повышение лейкоцитов), увеличение СОЭ.

В общем анализе мочи можно найти эритроциты, белок (в норме их быть не должно), уробилин, цилиндры, лейкоциты.

Биохимический анализ крови является основным лабораторным исследованием для диагностики цирроза печени. В нем определяются следующие изменения:

• Увеличены трансаминазы (АсТ и АлТ).
• Повышен прямой и непрямой билирубин.
• Повышена щелочная фосфатаза.
• Повышена гамма-глютамилтранспептидаза (гамма-ГГТ).
• Повышены специфические печеночные ферменты (фруктозо-1-фосфатальдолаза, аргиназа и т.д.).
• Повышены глобулины.
• Снижен общий белок.
• Снижены альбумины.
• Понижена мочевина.
• Понижен холестерин.
• В некоторых случаях – увеличен сахар.

По получившейся картине можно заподозрить заболевание печени и цирроз. В конечных стадиях печеночные ферменты могут прийти в норму.

Кроме этих данных, при вирусных гепатитах обнаруживаются маркеры гепатитов, при билиарном циррозе – антитела к мембранам митохондрий.

Для дальнейшего исследования назначается УЗИ брюшной полости, на котором будет видно увеличенную, бугристую печень с неоднородной структурой, а также увеличенную селезенку.

При лапароскопическом исследовании оценивается поверхность печени, которая в стадию декомпенсации выглядит плотной, бугристой, неоднородной консистенции.

Между узлами видны разрастания фиброзной ткани. На последних стадиях печень уже уменьшается в размерах, деформируется, правая ее доля намного уменьшена по сравнению с левой.

Установить окончательный диагноз помогает биопсия и последующая гистология. При гистологическом исследовании препарата видны признаки декомпенсации цирроза печени.

При развитии осложнений необходимы дополнительные методы диагностики: эзофагогастродуоденоскопия при кровотечениях, пункция брюшной полости при асците.