Изменение в анализе крови при фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий

Фибрилляция предсердий — разновидность наджелудочковых тахиаритмий, характеризующаяся некоординированной электрической активностью предсердий с ухудшением их сократительной функции. Этиология фибрилляции предсердий — Впервые возникшая форма — Пароксизмальная форма ФП — короткая продолжительность аритмии (до 7 суток включительно, в большинстве случаев менее 24 часов), способность к самопроизвольному прекращению. Стратегическая цель медикаментозного лечения — предупреждение возникновения пароксизмов. — Персистирующая форма ФП — продолжительность приступа более 7 суток, неспособность к самопроизвольному прекращению без лечения. Существует принципиальная возможность купирования пароксизма МП с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии. — Постоянная форма ФП — купировать пароксизм мерцания не удается вообще, либо восстановленный синусовый ритм удерживается только несколько часов. Стратегическая цель лечения — контроль частоты желудочковых сокращений. Граница равная 7 дням, разделяющая понятия пароксизмальной и персистирующей ФП, обусловлена тем, что в течение этого срока происходит существенное электрическое ремоделирование предсердий. В связи с этим через неделю резко падает вероятность спонтанного восстановления синусового ритма. Гемодинамические последствия. При ФП на гемодинамику могут влиять три фактора: остутствие систолы предсердий (снижение сердечного выброса), беспорядочность ответа желудочков и чрезмерно высокая частота желудочковых сокращений (приводит к дилатации желудочков). Внезапное нарушение скоординированной механической функции предсердий после возникновения ФП приводит к снижению сердечного выброса на 5-15 %. Нерегулярный желудочковый ритм также способен снизить сердечный выброс. Стойкое увеличение частоты желудочкового ритма более 120-130 в минуту может вызвать развитие тахиаритмической кардиопатии.

Симптоматика

Описание симптомов мерцательной аритмии будет зависеть от ЧСС пациента, что определяет отклонения в центральной гемодинамике.

В основном больные жалуются на остановки, перебои в сокращениях сердца, сильную отдышку, которая появляется даже при небольшой нагрузке. В редких случаях – тупая и ноющая боль в органе.

При обследовании пациентов симптоматика фибрилляций предсердия может сильно отличаться. Состояние человека может классифицироваться как удовлетворительное, средне-тяжелое и тяжелое.

Выделяются характерные признаки сердечной недостаточности, которые начинают активно развиваться при мерцательной аритмии: кожа, отдающая бледным оттенком, цианоз слизистой человека, вздутие яремных вен, отеки некоторых частей тела.

Обычными симптомами аритмии можно назвать неритмичные трепетания сердечной мышцы, которые обнаруживаются при обследовании пациенты, разная тональность звуков, на которую влияет продолжительность диастолы. Сначала идет небольшая пауза, после которой первый тон становится громче, 2-ой слабеет или вовсе пропадает. После большой остановки первый тон затихает, другой начинает усиливаться.

Давление в артериях остается на нормальном показатели, пульс свидетельствует об аритмии, имея нехарактерно разную амплитуду, вмещение и скорость. Тахистолическая форма заболевания характеризуется дефицитом пульса – количество сокращений сердца выше, чем частота пульса.

На ЭКГ можно выделить следующие основные признаки фибрилляции предсердий:

1. На электрокардиографическом листе нет зубцов Р во всех отметках;
2. На ЭКГ фибрилляция предсердий характеризуется наличием частых непостоянных волн колебания предсердий на отметке f, что связано с хаотичным возбуждением и сокращением отдела предсердий. Крупноволнистый тип означает, что амплитуда показателя f больше, чем 1 миллиметр, а частота в диапазоне 355–455 ударов за 60 секунд. Данная форма объясняется гипертрофии целевой части, предсердий и, обычно, встречается у пациентов с митральным стенозом и хронической болезнью легочного сердца. Другая, мелковолнистая форма указывает, что амплитуда f будет гораздо меньше (бывает, что незаметна на ЭКГ). В таком случае частота увеличивается до 600–700 сокращений за 60 секунд. Этот тип наиболее распространён среди больных пожилого возраста, страдающих от атеросклеротического кардиосклероза, переживших инфаркт миокарда, миокардита, перенасыщении глюкозидами.
3. Фибрилляция предсердий на ЭКГ также характеризуется аритмичностью комплексов QRS, что на кардиограмме проявляется неравными интервалами R-R. Обычно эти отметки равны.

При обследовании выделяют 2 формы мерцательной аритмии:

• Постоянная болезнь – мерцание отдела остается на длительный промежуток;
• Пароксизмальная аритмия – приступы мерцания отдела могут продлиться до 7 дней.

Течение болезни продолжается долго. Все это может привести к дальнейшим осложнениям, например, отклонения в гемодинамике, что провоцирует развитие сердечной недостаточности и снижению сил и уровня жизни пациентов.

Другим, достаточно сложным итогом течения болезни является прогрессия тромбоэмболий, что вызвано появлением тромбов из-за плохого качества сокращений.

Бывает, что тромбоэмболии начинают развиваться в сосудах головного мозга, почках легких и др.

Также постоянная мерцательная аритмия хронического характера может спровоцировать появление кардиомиопатии. Стоит отметить, что среди больных достаточно высокий уровень смертности.

Это вызвано развитием фибрилляции желудочков, что в свою очередь провоцирует аритмии, а затем неожиданную смерть.

Измерение артериального давления при фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)

Повышенное  давление в артериях (артериальная гипертензия) является ведущим фактором риска заболеваний сердца и сосудов.  Кроме того, оно ведет к повышению давления в полостях сердца, в том числе в предсердиях, что увеличивает вероятность развития фибрилляции предсердий.

Возникнув, фибрилляция предсердий несет с собой новые риски для больного (тромбозы и эмболии, нестабильность гемодинамических показателей и т.д.

), но риски повышенного артериального давления у пациента с мерцательной аритмией остаются прежними и требуют по-прежнему тщательного наблюдения и коррекции.

Важныv мероприятием по самоконтролю у лиц с артериальной гипертензией является регулярное измерение артериального давления.

Наблюдение за собственным давлением существенно упростилось с появлением в широкой доступности автоматических тонометров основанных на методе осциллометрии.

Эти приборы доказали свою точность при измерениях у пациентов с нормальным ритмом сердца. К сожалению, при аритмиях точность метода существенно снижается.

Дело в том, что при мерцательной аритмии сокращения желудочков сердца следуют хаотично, с разными промежутками друг за.

Чем меньше времени до следующего сокращения, тем меньшее количество крови успеет поступить в желудочек, тем меньший объем крови будет выброшен из него во время сокращения, тем слабее будет пульсовая волна, которую вызовет этот выброс крови, ударяя по сосудам. И наоборот, большой промежуток между сокращениями вызывает повышение пульсовой волны. 

Фибрилляция предсердий. Все интервалы между сокращениями сердца разные.

Осциллометрический метод измерения артериального давления основан на регистрации колебаний воздуха в манжете, возникающих при прохождении по сосудам под манжетой пульсовой волны.

 Сила пульсовой волны у человека без аритмии примерно одинакова, появление и исчезновение ее происходит при одном и том же давлении в манжете, независимо от того, пульсовую волну какого удара сердца уловил прибор.

При фибрилляции предсердий же, в связи с меняющейся силой пульсовой волны, давление ее детекции прибором  будет меняться в зависимости от количества крови выброшенного при «пойманном» ударе. В следствие этого показания прибора могут значительно разниться.

Мнения исследователей о возможности использования при фибрилляции предсердий домашних приборов, основанных на осциллометрии, существенно различаются.

 Часто предлагается использовать метод с выслушиванием тонов Короткова, однако при этом отмечается и его неточность и предлагаются усовершенствованные методики (например, с подсчетом количества тонов за 10 секунд и т.п.).

Короче говоря, предлагаются вещи мало приемлемые для обычного человека в домашних условиях.

  С другой стороны, ряд исследователей заявляют, что осциллометрическиому методу доверять можно, по крайней мере в части измерения систолического артериального давления (что важно для пожилых пациентов с преимущественно систолической гипертензией). Надо отметить, что защитники метода используют в своих исследованиях не домашние приборы и применяют методы калибровки недоступные дома. 

Что же делать гипертоникам, страдающим фибрилляцией предсердий? Конечно продолжать регулярные измерения артериального давления! Конечно использовать имеющееся в наличии бытовое оборудование!

Для повышения точности показателей и, в большей степени, для определения динамики артериального давления при регулярном контроле предлагаем использовать множественные измерения. 

Измеряйте давление пять раз последовательно, записывая все показания. Затем рассчитывайте среднее арифметическое для систолического и диастолического давления и записывайте полученное число в дневник артериального давления (к сожалению, метод не имеет  научного обоснования, а основывается на эмпирических наблюдениях)

Точность измерения показателей артериального давления тем выше, чем эффективнее мероприятия по контролю частоты сердечного ритма.  При частоте сердечных сокращений в пределах 50-70 в мин., точность измерений будет мало отличаться от таковых при нормальном ритме и количество измерений в серии можно уменьшить. И напротив, чем выше частота сердечных сокращений, тем выше погрешность измерения.

В ближайшее время можно ожидать появления приборов, которые путем использования новых алгоритмов (например, суперсистолической волны) смогут все-таки решить проблему определения домашнего мониторинга артериального давления у больных с фибрилляцией предсердий.

Краткая информация

1.1. Определение

Трепетание предсердий — предсердная тахикардия, обусловленная циркуляцией волны возбуждения по обширному контуру («макро-реэнтри»), как правило, вокруг крупных анатомических структур в правом или левом предсердии.

По ЭКГ ТП:

• правильный высокоамплитудный предсердный ритм,
• частота от 250 до 400/мин,
• отсутствие чёткой изоэлектрической линии между предсердными комплексами (волнами F) хотя бы в одном отведении ЭКГ,
• волны F чаще всего имеют пилообразный характер хотя бы в одном отведении ЭКГ.

Фибрилляция предсердий — наджелудочковая тахиаритмия с хаотической электрической активностью предсердий с частотой от 300 до 700/мин и нерегулярным ритмом желудочков в отсутствии полной АВ-блокады

Характерные ЭКГ-признаки ФП:

• отсутствие зубцов Р,
• наличие разноамплитудных, полиморфных волн ff, переходящих одна в другую без чёткой изолинии между ними,
• абсолютная хаотичность и нерегулярность ритма желудочков (без АВ-блокады III степени).

1.2. Этиология и патогенез

В основе в ТП и ФП сходные этиологические факторы и патогенетические механизмы.

Кардиальные причины:

• гипертоническая болезнь,
• ИБС,
• первичные заболевания миокарда,
• врожденные и приобретённые пороки сердца,
• синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ),
• генетическая предрасположенность к аритмиям.

Внесердечные причины:

• гипертиреоз/тиреотоксикоз,
• феохромоцитома,
• сахарный диабет,
• злоупотребление алкоголем,
• избыточная масса тела,
• апноэ сна,
• гипокалиемия.

Выделяют ФП/ТП, связанные с поражением сердечных клапанов — «клапанная» мерцательная аритмия.

Причина ФП неизвестна в 30%.

ТП не встречается у относительно здоровых людей.

Для возникновения устойчивых ФП/ТП необходимы:

1) пусковые — триггерные факторы: в 95% патологическая высокочастотная электроактивность в устьях лёгочных вен в виде предсердной экстрасистолии по типу «Р на Т» и/или пробежек предсердной монофокусной или хаотической тахикардии. Редко — экстрасистолы из полых вен или предсердий.

2) аритмогенный субстрат, обеспечивающий самоподдержание аритмии: при ТП — цепь макро-реэнтри, при ФП — изменённый миокард предсердий.

3) индивидуальные модулирующие влияния, повышающие восприимчивость аритмогенного субстрата к триггерным факторам: «вагусный», «гиперадренергический», гипокалиемия, преходящая ишемия, действие лекарственных препаратов.

1.3. Эпидемиология

Фибрилляция предсердий – самая распространённая тахиаритмия, 1-2% в популяции.

В Европе страдает ФП более 6 миллионов, в ближайшие 50 лет число больных удвоится.

Трепетание — 7-10% всех суправентрикулярных тахиаритмий.

Частота ФП и ТП увеличивается с возрастом, после 80 лет 10% страдают ФП.

Треть госпитализаций по поводу аритмий приходится на ФП и ТП.

При атеротромбозе частота ФП — 10.7%.

У мужчин ФП/ТП обнаруживается в 4-5 раз чаще.

1.4. Кодирование по МКБ 10

I48 — Фибрилляция и трепетание предсердий

1.5. Классификация

1.5.1. Классификация ТП

По виду:

• типичное или «истмус-зависимое»: (частое) «против часовой стрелки» или (реже) «по часовой стрелке»;
• атипичное или «истмус-независимое».

По частоте желудочкового ритма (в минуту):

• нормосистолический — в диапазоне от 60 до 100;
• брадисистолический — менее 60;
• тахисистолический — более 100.

По течению:

• пароксизмальное (приступообразное),
• непрерывно рецидивирующее,
• хроническое.

1.5.2. Классификация ФП

По характеру течения и длительности:

• Впервые выявленная;
• Пароксизмальная – повторные 2 и более эпизодов, самостоятельно прекращающихся не позже 7 суток или купированные до 48 часов от начала;
• Персистирующая – первичная или повторная более 7 суток, для устранения требующая специальных мероприятий;
• Длительно персистирующая — продолжительностью более года;
• Постоянная (хроническая) — продолжительностью более 7 суток, если попытки её устранения неэффективны или не предпринимались.

У больного с длительным анамнезом ФП могут наблюдаться различные типы течения и их сочетания. В диагнозе указывается только форма, послужившая поводом для госпитализации или вмешательства.

По частоте (в минуту):

• нормосистолический — в диапазоне от 60 до 100;
• брадисистолический — менее 60;
• тахисистолический — более 100.

Распространенные отклонения от нормы (бради- и тахисистолия)

Иногда в заключении ЭКГ может фигурировать сочетание нормосистолии и нерегулярного синусового ритма — «нормосистолия, ритм нерегулярный». Последний может встречаться, к примеру, при дыхательной, или синусовой аритмии. В этом случае ритм исходит из синусового узла (как и должно быть в норме), но имеются незначительные функциональные колебания частоты сердечных сокращений, обусловленные фазами вдоха и выдоха (в норме на вдохе сердцебиение чуть ускоряется, на выдохе — чуть замедляется). Поэтому если пациент видит заключение о нормосистолии с нерегулярным, но синусовым ритмом, ему нет смысла паниковать.

В случае, когда у пациента регистрируются учащение или замедление сердечного ритма, врач описывает это, как тахикардию или брадикардию. Но иногда он может написать о тахисистолии или брадисистолии, что дословно означает частые или редкие сердечные сокращения, соответственно. В данном контексте (при условии синусового ритма) термины «кардия» и «систолия» являются синонимами.

Опять же, тахисистолия и брадисистолия могут встречаться как у абсолютно здорового человека, так и при различных заболеваниях сердца или других органов. Здесь всё зависит от других нюансов, полученных по ЭКГ. Но если у человека регистрируется синусовый ритм со слегка замедленной ЧСС (не менее 50 в минуту) или учащенной (90-100) — особенно от волнения, то можно говорить о нормальных показателях.

Причины появления фибрилляции предсердий

В большинстве случаев ФП развивается на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы. На первом месте стоит артериальная гипертензия, которая способствует образованию патологических очагов, генерирующих внеочередные импульсы. Немало влияния в развитии аритмии оказывает сердечная недостаточность и приобретенные пороки сердца, при которых в значительной мере нарушена гемодинамика.

У детей также может развиваться фибрилляция предсердия. Причиной тому являются врожденные пороки — один желудочек, дефект межпредсердной перегородки, операции, связанные с пластикой клапанов.

При таких болезнях, как кардиомиопатия и ишемическая болезнь сердца, в сердечной мышце образовываются участки с нарушенной проводящей системой. В результате электрические импульсы не передаются полноценно, а образовывают циклические очаги возбуждения. Большое количество таких очагов способствует клинически неблагоприятной фибрилляции предсердий.

Среди молодых людей в 20%-45% случаев, в зависимости от вида ФП, патология развивается без сердечно-сосудистых нарушений.

Из некардиальных факторов, играющих роль в развитии ФП, выделяется гипертиреоз, хронические почечные заболевания, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, ожирение. Также исследования подтвердили риск наследственности ФП, поскольку у 30% обследуемых родители болели этой патологией.

Видео: Фибрилляция предсердий, основные причины

Профилактика рецидивов аритмии

Профилактика повторных приступов фибрилляции предсердий имеет очень большое значение, так как более, чем в половине случаев аритмия рецидивирует в ближайший год после кардиоверсии, а синусовый ритм удается сохранить лишь у трети пациентов.

Цель профилактического лечения — не только предупредить повторные эпизоды аритмии, но и отсрочить время развития постоянного ее варианта, когда вероятность эмболий, прогрессирования сердечной недостаточности и внезапной смерти существенно возрастает.

Для предотвращения приступа фибрилляции предсердий рекомендованы 3 бета-адреноблокатора — бисопролол, карведилол и метопролол. Для сохранения правильности ритма лучше назначать амиодарон.

В схемы профилактики повторных приступов фибрилляции предсердий включены также гиполипидемические средства (статины), которые оказывают кардиопротекторное, противоишемическое, антипролиферативное и противовоспалительное действие. У пациентов с хронической ишемической болезнью сердца статины способствуют снижению вероятности рецидива аритмии.

Купирование пароксизма фибрилляции предсердий всегда предпринимается в случае ее первичного возникновения. Для этого проводят кардиоверсию одним из выше описанных способов, назначают медикаментозное лечение антиаритмиками параллельно с антикоагулянтной терапией. Особенно важно применение антикоагулянтов при аритмии, длящейся более двух суток.

Неотложная помощь при приступе фибрилляции предсердий должна быть оказана при нарастании симптомов нарушенной гемодинамики, отеке легких, кардиогенном шоке и других тяжелых следствиях аномальной электрической активности сердца. При нестабильном состоянии пациента (задыхается, острая боль в сердце, выраженная гипотония) показана экстренная электроимпульсная терапия, а при стабильном течении пароксизма аритмии приступают к медикаментозной коррекции ритма.

Диагностика фибрилляции предсердий

Если ваш лечащий врач подозревает наличие у вас аритмии, он должен будет назначить один или несколько из следующих диагностических исследований и тестов для определения источника возникновения ваших симптомов.

Электрокардиограмма – электрокардиограмма (ЭКГ или ЭКГ) – метод диагностики, регистрирующий электрическую активность сердца. Небольшие электроды помещаются на грудь, руки и ноги обследуемого и соединяются электропроводами электрокардиографа. Электрические импульсы генерируемые вашим сердцем преобразуются в волнистую линию на полосе движущейся бумаги, что позволяет врачам устанавливать структуру электрического тока в сердце и диагностировать аритмии и нарушения работы сердца.

Электрическая кардиоверсия

Терапия очень часто является экстренной, если у пациента нарастает острая сердечная недостаточность на фоне фибрилляции предсердий и медикаментозная кардиоверсия не дает результатов. Процедура представляет собой внешнее воздействие электрическим разрядом прямого тока, который синхронизируют с работой сердца на волне R.

Проводится под общей анестезией. Успех метода для выздоровления пациентов составляет 60–90%, осложнения встречаются довольно редко. Они чаще возникают во время проведения наружной кардиоверсии или сразу после нее.