Дифференциальная диагностика желтух сравнение типов

Надпеченочные желтухи

Во всех случаях обусловлены массивным распадом эритроцитов – гемолизом. Из лизированных эритроцитов попадает в кровь, а затем в остальные ткани билирубин. Патогенез гемолитических желтух также связан и с функцией печени – если гепатоциты недостаточно функциональны, то захватить большие объёмы билирубина они не смогут. При разрушении красных кровяных телец в кровь в основном выбрасывается свободный билирубин. И, естественно, его количество в биохимическом анализе крови будет значительно увеличено. Однако, при высокой нагрузке на гепатоциты, последние не смогут адекватно захватывать и прямой билирубин, поэтому его показатели также могут вырасти в несколько раз. Это необходимо иметь ввиду, особенно в случаях массивного гемолиза. Итак, основное звено патогенеза этой группы желтух – образование большого количества свободного неконъюгированного билирубина и недостаточность его захвата гепатоцитами. Также необходимо помнить о сочетанном генезе желтухи в некоторых случаях, чаще всего при инфекционных заболеваниях. К примеру, гемолиз вызывает одна болезнь, а поражение гепатоцитов другая. Или, и то и другое провоцирует один инфекционный агент. Основные заболевания, проявлением которых может быть надпеченочная желтуха:

1. Наследственный микросфероцитоз.
2. Наследственный соматоцитоз.
3. Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
4. Талассемия.
5. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия.
6. Малярия.
7. Сепсис.
8. Лекарственные препараты и другие вещества (сульфаниламиды, антипиретики, уксусная кислота, хинин).
9. Обширные травмы и гематомы в период их лизиса.
10. Инфаркты (в большей мере инфаркт легкого).

В клинической картине надпеченочных желтух есть свои особенности. Окраска кожи по сравнению с другими желтухами более светлая, яркая, лимонная. Кожный зуд, расчесы на коже всегда отсутствуют. При пальпации, перкуссии и ультразвуковом исследовании увеличения печени не наблюдается. Моча и кал на вид всегда темные.

Что такое желтуха?

Желтуха не самостоятельная болезнь. Появляется при превышении нормы билирубина в крови. Пигмент образуется при разрушении эритроцитов, процесс происходит непрерывно, срок жизни эритроцита – 120 дней.

Гемоглобин, содержащийся в эритроцитах, разделяется на глобин, гемосидерин, начинающие образование новых эритроцитов, и третий элемент – гематоидин, продолжающий метаморфизм. Сначала в биливердин, затем – билирубин. Полученный пигмент не связанный, токсичен, не растворяется в воде, при избытке придает коже желтый цвет.

Попадая в печень, соединяется с глюкуроновой кислотой, получает водорастворимые свойства. Выводится желчными протоками в кишечник, где распадается на уробилин, стеркобилин. Затем организм очищается от излишков через выделительные системы. Желтуха возникает при нарушении процесса преобразования на каком-либо этапе. Дифференциальный диагноз определяет место поражения.

Что такое желтуха?

Желтуха – процесс окрашивания кожи, склер, слизистых в желтые оттенки, происходит из-за превышения содержания в крови билирубина. Пигмент образуется при разрушении эритроцитов, срок жизни которых 120 суток. Процесс образования и распада происходит постоянно. Гемоглобин, содержащийся в эритроцитах, разделяется на глобин, гемосидерин, начинающие образование новых эритроцитов, и третий элемент – гематоидин, продолжающий процесс превращения. Сначала в биливердин, затем – билирубин.

Полученный пигмент не связанный, токсичен, не растворяется в воде, не может выводиться самостоятельно с мочой, при избытке придает коже желтый цвет. Попадая в печень, соединяется с глюкуроновой кислотой, получает водорастворимые свойства. Выводится желчными протоками в кишечник, где распадается на уробилин, стеркобилин. Затем организм очищается от излишков через выделительные системы.

Выделяют три вида желтухи, в зависимости от этапа, на котором происходит искажение процесса переработки.

• Гемолитическая, надпеченочная. Проблема кроется в усиленном распаде эритроцитов, вызывающим увеличение образования билирубина. Встречается при генетических нарушениях, аутоиммунных заболеваниях, анемиях, патологиях селезенки, неонатальной желтухе, малярии, лейкозе.
• Паренхиматозная, печеночная. Дефект в работе самой железы при повреждении гепатоцитов. Провоцируется гепатитами, циррозом печени, интоксикацией алкоголем, вирусами, ядами, грибами, лекарственными препаратами, раковыми опухолями печени.
• Механическая, подпеченочная. Вызвана различными препятствиями, возникшими на пути выделения желчи в двенадцатиперстную кишку по протокам. Причины – образование камней, кисты, раковые опухоли, сужение протоков, дискинезии.

Определить на какое именно заболевание указывает синдром желтухи, удается после проведения различных анализов.

Определение диагноза гипербилирубинемии для беременных женщин

У женщин, ожидающих ребенка, желтушный симптом встречаются 1 на 1500 родов и разделяются на 2 вида:

• связанные с патологической беременностью;
• на фоне сопутствующих заболеваний.

1. Внутрипеченочного холестаза — желчь при вынашивании ребенка более литогенна, затрудняется опорожнение из пузыря. Начинается с кожного зуда, сопровождается болями в верхней части живота, рвотой, повышением температуры тела. В анализе повышаются лейкоциты, в кале отсутствует стеркобилин, в моче появляются желчные пигменты. Подтверждается диагноз ультразвуковым исследованием.
2. Острого гепатоза — беременность осложняется уже в последние месяцы. Выраженная боль, изжога, рвота, высокая температура. Важная железа уменьшена. В крови — значительный лекоцитоз, нарушение свертываемости. Умеренно высокий уровень прямого желтого «красителя», повышение активности трансаминаз, низкий сахар, высокий уровень мочевой кислоты.
3. Гестоза: преэклампсии, эклампсии — требует раннего выявления по статистике высокой смертности. Развивается в 3 триместре, триада симптомов: отечность, белок в моче, повышение артериального давления. Присутствуют боли в животе, расстройство пищеварения. Размеры желёз не изменены. Падение тромбоцитов, ДВС-синдром, гипербилирубинемия незначительная. АСТ, АЛТ до 500 единиц.
4. Чрезмерной рвоты — связана с нарушением транзиторной функции без изменения размеров железы. Наблюдается в первые 3 месяца беременности при многократной рвоте, похудении, обезвоживании. Незначительное повышение желчного пигмента, трансаминаз, щелочной фосфатазы, низкий альбумин.

При затруднении диагностирования назначается биопсия.

Болезни, протекающие с желтухой, статистически много у людей всех возрастов, обоих полов, и они длительное время происходят бессимптомно. От врачей требуют адекватной диагностики желтух в короткие сроки с целью предупреждения более тяжелых стадий.

Своевременные действия специалиста медицины позволяют поставить диагноз вовремя и назначить индивидуальное лечение.

Алгоритм проведения обследования

Исследование пациентов с желтухой должно быть своевременным и проводиться по общепринятому протоколу, позволяющему оценить все критерии заболевания. Это необходимый этап, благодаря которому далее разрабатывается оптимальная тактика лечения.

1. Опрос пациента. Выясняют жалобы, анамнез жизни и имеющиеся заболевания, проводя их дифференциальную диагностику.
2. Осмотр больного преследует цель выявить визуальные признаки желтухи.
3. Пальпация живота – важный момент, поскольку она помогает выяснить наличие болезненности, а также гепато- и спленомегалии, уплотнений в органе.
4. Перкуссия проводится для изучения топографии печени и селезенки, определения их границ.
5. Лабораторная диагностика желтух – неотъемлемая часть обследования. Назначается общеклинический и биохимический анализ мочи и крови. Без перечисленных лабораторных методик очень трудно провести дифдиагностику разных видов патологии.

Дополнительные инструментальные методы диагностики широко применяют при наличии обтурационного типа желтухи. С их помощью уточняют локализацию камня или опухоли, определяют патологию в печени и селезенке.

1. ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря;
2. холангиография;
3. компьютерная томография;
4. магниторезонансная томография.

Важно знать! Дифференциальная диагностика желтухи играет особую роль у новорожденных, поскольку очень важно в первые дни жизни младенца поставить верный диагноз для быстрого начала терапии.

Желтушность кожи и слизистых – это важный сигнал организма, говорящий о серьезном нарушении здоровья. Не следует игнорировать данный симптом, иначе состояние больного может значительно усугубится. Своевременное проведение обследования и грамотной дифференциальной диагностики дает предпосылку к успешному излечению.

Вопреки мнению множества людей, желтуха не является отдельным заболеванием. Данное состояние представляет собой физиологический симптом. Изменение оттенка кожи — это признак патологических процессов. В некоторых случаях подобное проявление может считаться вариантом нормы.

Желтуха диагностируется при проведении осмотра кожных покровов и слизистых оболочек. В первую очередь изменения затрагивают глазные склеры.

Появление желтухи является следствием увеличения концентрации билирубина в крови. Спровоцировать возрастание его уровня могут различные заболевания. Дифференциальная диагностика желтух основывается на оценке ряда факторов (Таблица 1 ниже содержит основные). Грамотное выявление причины является гарантией успешного купирования патологических процессов в организме пациента.

Клиническая картина

Основным клиническим проявлением любой желтухи является желтоватое окрашивание кожи и слизистых оболочек. В первую очередь окрашиваются белки глаз и слизистая оболочка полости рта, а уже потом присоединяется кожа.

Врачи отмечают, что для каждой желтухи характерна своя окраска кожных покровов:

• при гемолитической желтухе кожа приобретает светло-желтый или лимонный оттенок;
• при печеночной желтухе кожные покровы приобретают более насыщенный желтый цвет, нередко напоминающий цвет апельсиновой корки или абрикоса;
• при механической желтухе за счет интенсивного поступления в кровоток желчных кислот кожа приобретает зеленоватый оттенок.

В клинической практике дифференциальная диагностика желтух по оттенку кожи не используется, поскольку этот критерий очень субъективный и зависит не столько от конкретной формы нарушения обмена билирубина, сколько от индивидуальных особенностей кожи больного.

Другое важное проявление желтухи — это изменение цвета кала и мочи, что зависит от конкретной формы синдрома:

• при гемолитической желтухе кал интенсивно окрашен, моча либо обычного цвета, либо слегка темная;
• при печеночной желтухе кал так же сильно окрашен, а моча становится темной и по своему внешнему виду напоминает темные сорта пива или крепко заваренный чай;
• при механической желтухе кал обесцвечивается, моча приобретает темный цвет.

У каждого вида желтухи есть свои особенности клинической картины. Так, для гемолитической желтухи характерно волнообразное или кризовое течение, а также увеличение селезенки. При обтурационной желтухе нередко наблюдается кожный зуд, поскольку желчные кислоты раздражают кожные рецепторы.

Таблица дифференциальной диагностики желтух

Отличия типов состояния наиболее наглядно видны при упорядоченном рассмотрении. Дифференциальная диагностика желтухи (таблица приведена ниже) основывается на совокупной оценке признаков в комплексе. Полноценное обследование должно включать осмотр, проведение анализов, УЗИ и т. д.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика желтух.

Проведение терапевтических мероприятий

Выбор методов терапии патологии зависит от типа желтухи и степени ее развития. Помимо симптоматического лечения проводится терапия, направленная на устранение основного заболевания. Это требуется для получения устойчивого положительного результата при проведении лечебных мероприятий, в противном случае невозможно достичь избавления пациента от неприятных симптомов, а само нарушение будет продолжать прогрессировать.

При необходимости проведения переливания крови взрослым пациентам проводится переливание эритроцитарной массы в сочетании с глюкокортикостероидами и анаболическими стероидами внутривенно.

В качестве глюкокортикостероидов используются препараты – Преднизолон и Дексаметазон, а в качестве анаболических стероидов выступает Ретаболил.

В том случае если паренхиматозная или холестатическая форма желтухи спровоцирована развитием гепатита, то требуется проведение комплексного лечения.

Такой комплекс включает в себя применение медикаментозного воздействия, диетотерапию и проведение лечения при помощи средств народной медицины.

При выявлении паренхиматозной желтухи требуется полностью отказаться от употребления спиртных напитков, жирных, острых, консервированных и маринованных блюд. Наиболее оптимальным при паренхиматозной форме патологии является использование диеты №5.

Для проведения медикаментозной терапии применяются препараты, обладающие противовирусным воздействием, иммуносупрессорным и гепатопротекторным.

В качестве противовирусных препаратов применяются различные формы интерферона – Альфаферон и Виферон, в качестве иммуносупрессоров используют Метотрексат, Преднизолон и Азатиоприн. Гепатопротекторы для печени назначаются в качестве элемента восстановительной терапии.

Для восстановления печени применяются следующие средства гепатопротекторного ряда:

1. Силимарин.
2. Эссенциале.
3. Витамины группы В.
4. Препараты, содержащие урсодезоксихолиевую кислоту.

Кожный зуд, возникающий при развитии желтухи, купируется путем применения адсорбентов. В качестве препаратов этой группы применяются Карбоактив и Энтеросгель. Проведение всех терапевтических процедур можно осуществлять в домашних условиях, но при условии, что проявления желтухи являются умеренными. В случае развития патологического состояния организма больного рекомендуется поместить в больницу, в условия стационара.

Подпеченочную форму патологического процесса лечат в два этапа. На первом этапе при помощи консервативных методов снижают интенсивность проявления холестаза и желтухи, а на втором при помощи хирургического вмешательства восстанавливается нормальный отток желчи.

Прогноз излечения считается благоприятным при выявлении патологического процесса в ранних стадиях прогрессирования, в том случае если причина возникновения нарушения является устранимой при помощи применения консервативных или хирургических методов терапии.