Дренирование желчного пузыря и желчных протоков

Противопоказания

Иногда у пациента развиваются состояния, при которых холецистэктомию проводить категорически не рекомендуется:

• декомпенсированные формы заболеваний: бронхиальная астма, стойкое повышение артериального давления, миокардит и др.;
• злокачественные новообразования;
• эндокринные недуги или сбои в обменных процессах, протекающие в тяжелой форме, к примеру, сахарный диабет;
• заболевания крови.

Стоит отметить, что окончательное решение относительно проведения холецистэктомии принимает только лечащий врач.

Эндоскопический метод 

При помощи эндоскопа врачи выполняют назобилиарное дренирование желчевыводящих путей. Показания к эндоскопическому дренированию желчных путей являются:

• механическая желтуха, вызванная злокачественными и доброкачественными новообразованиями;
• острый гнойный холангит;
• наружные желчные свищи;
• повреждение стенок внепеченочных протоков, ретродуоденальные прободения;
• острый холецистит.

Противопоказания к эндоскопическому дренированию отсутствуют за исключением тех случаев, когда трубку для дренирования желчных путей невозможно провести через область опухолевого сужения. Эндоскопический набор для дренирования желчных путей через нос включает:

• проволочный проводник;
• дренажи разнообразной формы;
• соединительную трубку для собирания желчи и промывания дренажа;
• носовую трубку, зажим и шпатель.

Операция эндоскопического дренирования желчных путей включает следующие этапы:

• холангиографию для определения уровня и места установки дренажа;
• введение дренажа с металлическим направителем-проводником;
• извлечение проводника и эндоскопа;
• контрольную холангиографию;
• оценку позиции дренажа;
• перевод дренажа изо рта в нос и фиксацию на голове.

После использования эндоскопического метода дренирования желчных протоков осложнения не развиваются. Они могут возникнуть по причине прогрессирования болезни.

Суть метода лапароскопии: как и для чего проводится

Медики, описывая операцию лапароскопии, акцентируют внимание на том, что она является малотравматичной, безопасной, эффективной и достаточно быстрой, если сравнивать её с полостными операциями в области живота.

Лапароскопия, в данном случае, может пониматься как операция по удалению пузыря, или как процесс удаления камней, находящихся в его полости и протоках, который проводится в процессе лапароскопического доступа в полость живота. Именно особенность доступа, которым пользуется медик в процессе, и отличает эту операцию от иных видов хирургических вмешательств. Такой доступ становится возможным благодаря использованию специфического инструмента – лапароскопа.

Обычные полостные операции проводятся через надрез передней брюшной стенки, сделанный скальпелем или иным специальным инструментом, то есть лапаротомическим способом. При этом, величина рассечения может быть довольно значительной, вплоть до десятка и более сантиметров. После подобной операции на надрез накладываются хирургические швы, и остаётся заметный шрам.

Лапароскоп представляет собой миниатюрную видеокамеру, оборудованную подсветкой, которая вводится в полость живота пациента. Для этого хирургу нет необходимости проделывать крупные разрезы стенки живота – достаточно нескольких небольших проколов. Картинка, фиксируемая камерой, выводится на монитор аппарата.

Медик получает возможность проводить операцию, ориентируясь только на это изображение. Длина прокола обычно составляет не более 20 миллиметров. Кроме лапароскопа, в полость живота вводятся специальные трубки – троакары или манипуляторы. Через полости этих трубок хирург вводит медицинские инструменты в брюшную полость, и может ими управлять.

Троакары имеют особые приспособления, которые дают врачу возможность разрезать спайки, прижигать кровеносные сосуды, накладывать зажимы, и совершать другие необходимые хирургические манипуляции.

В общем, для осуществления лапароскопии, хирургу потребуется 3 небольших прокола. Сами операции, их методика и суть, как при лапароскопии, так и при лапаротомии никак не отличаются.

Для чего может назначаться лапароскопия камней и жёлчного пузыря? Лечащий врач направляет пациента на операцию, если есть необходимость:

• удалить желчный пузырь;
• вылущить камни-конкременты, находящиеся в нём;
• проконтролировать качество проделанной ранее операции.

В последнее время термин “лапароскопия жёлчного пузыря” чаще употребляется в значении именно удаления органа. Как утверждают медики, если камней в полости слишком много, и они имеют мелкий размер, имеет смысл удалить весь орган, так как он уже подвергся патологическим изменениям, и не сможет далее работать в нормальном режиме.

Более того, если удалить только камни, существует большая вероятность, что пузырь будет в дальнейшем периодически воспаляться, провоцируя другие болезни. Если камней немного, и они имеют небольшой размер, имеет смысл использовать другие способы избавления от них, например, дробление ультразвуком или рассасывание препаратами с урсодезоксихолевой кислотой.

Послеоперационный период и осложнения

Послеоперационный период при лапароскопии желчного пузыря кардинально отличается от такового в случае открытой холецистэктомии благодаря несомненным преимуществам метода в виде малой травматичности и отсутствия большого разреза. Уже в первые сутки после вмешательства больной может активизироваться физически, нет нужды в постельном режиме. Отсутствие боли и спазма мышц живота дает возможность избежать применения наркотических анальгетиков. Перистальтика кишечника восстанавливается в первые часы после лапароскопии, максимум — к концу первых суток. Ранняя активизация и восстановление работы кишечника препятствует развитию застойной пневмонии и расстройств стула. Антибиотики назначаются только тогда, когда операция проводилась по поводу острого воспаления пузыря либо в процессе лапароскопии была нарушена герметичность органа. При неосложненном течении послеоперационного этапа нет нужды в инфузионной после лапароскопии длится не более двух недель. В большинстве случаев на 3-4 день пациент может покинуть стационар, реже выписка происходит к концу первой недели. К обычной жизни, работе, занятиям спортом можно возвращаться спустя неделю-две после операции. К этому сроку заживают лапароскопические отверстия, и риск осложнений сводится к при лапароскопии желчного пузыря хоть и редко, но все же случаются. Среди них наиболее частыми считаются кровотечения, повреждения печеночных и общего желчного протока, прободение стенок желудка либо тонкого кишечника, инфекционно-воспалительные процессы. Среди наиболее серьезных осложнений послеоперационного периода отмечают истечение желчи, которое возможно при недостаточно тщательном клипировании пузырного протока. При диагностике желчеистечения устанавливаются дренажи, и больной наблюдается. Возможна повторная операция при подозрении на перитонит или повреждение печеночных желчных ходов.

Принимать пищу после лапароскопии разрешается со вторых суток, в первый послеоперационный день лучше ограничиться жидкостью, чтобы не нагружать пищеварительный тракт и не «смазать» симптоматику возможных осложнений. Диета после лапароскопии исключает употребление жирных, жареных блюд, копченостей, газированных напитков. Показаны овощные бульоны, легкие супы, нежирные кисломолочные продукты, а от свежих фруктов и овощей лучше временно отказаться, чтобы не провоцировать излишнее газообразование. К слову, диетическое питание касается не только раннего послеоперационного периода, ведь человеку всю оставшуюся жизнь придется жить без резервуара желчи. Печень продолжит ее вырабатывать, но накопления при этом не будет происходить, поэтому целесообразно придерживаться простых правил — дробное питание небольшими порциями до 5-7 раз в день, отказ от жирных, жареных и копченых блюд, излишков алкоголя и крепкого кофе, консервов, маринадов, спортом следует возобновлять не ранее, чем через месяц после лапароскопии, начиная с минимальных нагрузок. Нужно также ограничить поднятие тяжестей — не больше пяти килограммов первые полгода. До месяца после вмешательства стоит исключать половую жизнь. Пройти лапароскопическое лечение болезней желчного пузыря можно бесплатно в обычной государственной клинике. Сегодня необходимое оборудование распространено повсеместно, и любой современный хирург должен владеть этой техникой лечение тоже возможно, при этом цена определяет скорее комфортность пребывания пациента в клинике, нежели опытность и квалификацию хирурга. Стоимость операции зависит от уровня клиники: в научно-исследовательских и частных центрах она составляет в среднем 50-90 тысяч рублей, в обычных городских больницах — около 10-15 тысяч. Отзывы пациентов, перенесших лапароскопические вмешательства на желчном пузыре, в большинстве своем положительны благодаря быстрому восстановлению и выписке из стационара. С незначительными неудобствами в виде неинтенсивных болей и необходимости соблюдения диеты пациенты с успехом справляются.

Описание процесса

Холецистэктомия проходит под действием общего наркоза, значит, пациент ничего не чувствует. Длительность зависит от сложности, в среднем процедура продолжается 40 мин.

Лапароскопическая холецистэктомия

Первая стадия при лапароскопической операции – наложение карбоксиперитонеума через специальную иглу. Углекислый газ поднимает брюшную стенку, освобождая место для инструментального вмешательства. Давление контролирует аппарат. Врач делает проколы с помощью трубок, осуществляется расстановка портов и введение инструментов. Для контроля процесса используется эндоскопическая аппаратура – лапароскоп с видеокамерой. Увеличенное изображение появляется на мониторе.

Электрокоагуляция помогает идентифицировать сам пузырь, его артерию и проток, чётко их разграничить. После этого осуществляется клипирование артерии и протока. В отличие от наложения швов, выполняемого во время открытой операции, использование клипс из титана считается безопасным и не вызывающим опасений. Желчный пузырь отсекают и достают через разрез длиной от одного до трёх сантиметров. После операции сохраняется вероятность скопления жидкости внутри живота. Чтобы избежать таких последствий, в теле пациента оставляют трубку.

Диета № после лапароскопии желчного пузыря

Если желчный пузырь сохранён в ходе операции, орган неспособен немедленно в полной мере выполнять функции, требуется время до полного восстановления. Пациенту прописывается специальная диета после операции, не провоцирующая выработку желчи.

Оптимально подходит диета № 5, которую рекомендуется начинать через 3-4 дня после операции. Режим основан на дробном питании, еда и питье принимаются тёплыми. Пищу разрешается варить, готовить на пару, запекать либо тушить. Допускается диетический рацион, включающий продукты:

• супы на овощном бульоне, на основе круп;
• измельчённое нежирное мясо, рыбу;
• каши;
• масло сливочное либо растительное;
• компоты, кисели и слабый чай;
• небольшое количество белого хлеба, минимум на следующий день после изготовления;
• приготовленные овощи;
• нежирные кисломолочные продукты;
• некислые фрукты;
• сладости в виде джема, варенья или мёда.

Указанных ограничений придерживаются 3-4 месяца, потом возможно добавить сырые овощи. Мясные и рыбные продукты разрешается не измельчать. Ограничения положено выполнять в течение двух лет.

Гимнастика

Через 30-60 дней (при условии правильного заживания швов) разрешается легкая физнагрузка. Начинать курс ЛФК следует с ежедневных прогулок в течение 40 минут, которые способствуют обогащению мышечной ткани, внутренних органов кислородом, улучшению желчетока. Такая мера — хорошая профилактика образования камней (холедохолитиаза) в оставшихся желчевыводящих путях с грыжей, спайками, шишками грубо зарубцованной ткани.

Следует делать утреннюю гимнастику с конкретным перечнем упражнений, которые подберет лечащий врач. Разрешено заниматься йогой, плаваньем, легким хождением на лыжах. Ограничения касаются тяжелого спорта: нельзя поднимать, носить тяжести, резко двигаться, чтобы не образовалась грыжа, спайки, шишки, не лопнули швы.

Через 60 дней после операции разрешено делать упражнения, исключающие нагрузку на брюшной пресс. Через 6 месяцев комплекс пополняется легкими элементами на брюшной пресс.

Перед зарядкой важна разминка в виде 15-минутного хождения в спокойном темпе. Упражнения, следует выполнять таким образом:

1. Стать прямо и развести ноги на ширину плеч:

• повороты корпуса вправо/влево с разведением рук;
• отвод локтей назад с позиции рук на поясе.

1. Лечь на спину с выпрямленными ногами:

• попеременно медленно сгибать ногу в колене и выпрямлять, без пятки отрыва от пола;
• приближать согнутую ногу к животу;
• отводить поочередно прямые ноги в стороны.

1. Лечь на бок, надувая/втягивая живот на вдохе/выдохе соответственно.

Холецистэктомия послеоперационный период

После удаленного желчного пузыря у большинства пациентов наступает полное выздоровление. Но у некоторой части больных сохраняются признаки заболевания, которые были до операции (горечь во рту, нарушение пищеварения), или даже появляются новые. Такое состояние называют «постхолецистэктомический синдром». Но не всегда само удаление желчного пузыря может приводить к этому состоянию. Чаще всего, этот синдром возникает:

• у пациентов, с хроническим гастритом и язвенной болезнью;
• с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы;
• с хроническим колитом.

Также к этому состоянию приводят отдельные камни в глубоких желчных путях, сужение сосочка двенадцатиперстной кишки, а также заболевания печени и поджелудочной железы. Поэтому, чтобы не возникали такие последствия после того, как удален желчный пузырь, нужно как можно более тщательно обследовать пациентов до операции, выявлять все заболевания органов пищеварения, которые сопутствуют холециститу желчнокаменной болезни, и тщательно их лечить, причём желательно, до операции.

В послеоперационном периоде нужно соблюдать особенно тщательно диету, поскольку желчь напрямую выделяется в двенадцатиперстную кишку, и резервуар для ее накопления отсутствует. Это приводит к тому, что желчь не может выделиться сразу большой порцией, вследствие сокращения пузыря, а поступает в двенадцатиперстную кишку постепенно. Поэтому после холецистэктомии нужно отказаться от жирной пищи.

Диета на неделю после удаления желчного пузыря вообще не предусматривает применение животных жиров, вполне достаточно придерживаться следующих рекомендаций:

• через сутки — двое после операции вполне можно пить чай без сахара, выпить литр нежирного кефира, кисель;
• на второй – третий день можно позволить себе натуральный сок, отвар шиповника, фруктовое желе, или обычное картофельное пюре, только приготовленное без животного масла. Объем жидкости, который должен быть употреблен в течение суток, составляет 2 л, то есть не ограничивается. Важно помнить, что питание должно быть дробным, а блюда – негорячими.
• на четвёртый день и позже можно употреблять рыбные тефтели, ненаваристый мясной бульон с небольшим добавлением животного масла, взяты в качестве суповой основы, при этом густую часть супа протирают через сито;
• на пятый день можно покушать немножко сухарей или черствый вчерашний хлеб, а через неделю уже разрешается употребление жидких протертых каш, в том числе молочных. Приветствуется несладкий творог, отварная постная рыба, фарш, из постных сортов мяса, кроме свинины и баранины, паровые блюда.

В отдаленном послеоперационном периоде нужно отдавать предпочтение здоровой пище с умеренным содержанием клетчатки, отказаться от алкоголя и от жирных сортов мяса и рыбы, исключить сладкие мучные блюда, жареную, копченую, консервированную пищу, пряности и маринады.

Пигментные желчные камни

Пигментные камни составляют 10-25% всех желчных камней у больных в Европе и США, но среди населения азиатских стран их частота значительно выше. Как и в случае холестериновых камней, пигментные камни чаще встречаются у женщин, и они обычно малой величины, хрупкие, черного или темно-коричневого цвета, их частота увеличивается с возрастом.

Черные пигментные камни состоят либо из полимера черного цвета – билирубината кальция, либо из полимероподобных соединений кальция, меди, большого количества муцин-гликопротеинов. Не содержат холестерина. В камнях не удается выявить четкой кристаллической структуры Они более часто встречаются у больных с циррозом печени, при хронических гемолитических состояниях (наследственная сфероцитарная или серповидно-клеточная анемия, сосудистые протезы, искусственные клапаны сердца и т.п.). Составляют примерно 20-25% камней желчного пузыря, могут мигрировать в желчные протоки.

В механизме образования черных пигментных камней известную роль отводят пересыщению желчи неконъюгированным билирубином и изменению ее pH.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Коричневые пигментные камни состоят преимущественно из кальциевых солей неконъюгированного билирубина (билирубинат кальция, полимеризованный меньше, чем в черных пигментных камнях) с включением различного количества холестерина и протеина. Образование коричневых пигментных камней связывают с наличием инфекции (холецистит, восходящий холангит), при микроскопическом исследовании в них выявляют цитоскелетоны бактерий.

Камни могут образовываться как в желчном пузыре, так и в протоках, причем в последних они образуются чаще, чем конкременты другого состава. В последние десятилетия отмечено уменьшение частоты пигментных желчных камней, что многие исследователи связывают со снижением уровня инфекционных заболеваний желчевыводящих путей.

В механизме камнеобразования большое значение придают гидролизу глюкуронида билирубина уже в желчных протоках под действием бета-глюкоронидазы бактерий с последующей преципитацией билирубина.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Черные пигментные камни, как правило, образуются в желчном пузыре больных с циррозом печени (до 30% наблюдений), хроническим гемолизе, хроническим панкреатитом. В состав конкрементов в первую очередь входят билирубинат кальция, а также карбонат кальция, фосфат кальция, муцин-гликопротеин (до 20% массы) и др.

Как известно, билирубин является гидрофобным (нерастворимым в воде) и потенциально токсичным веществом, которое циркулирует в плазме в тесно связанном с альбумином соединении и не может быть выделено с мочой. Возможности организма по выведению билирубина связаны с удалением его из плазмы крови печеночной клеткой путем конъюгирования с глюкуроновой кислотой и последующего пыделения в желчь уже водорастворимого соединения – связанного или прямого билирубина (билирубина диглюкуронида, билирубина моноглюкуронида).

В результате нарушения ацидофикации в желчном пузыре (например, при его воспалении) возникает пересыщение желчи карбонатом и фосфатом кальция, чего не происходит в кислой среде и что в свою очередь облегчает процесс осаждения соединений билирубина и последующее камнеобразование. Важно отметить, что у пациентов с черными желчными камнями не выявлено нарушений моторной функции желчного пузыря.

Полагают, что образование коричневых пигментных камней является результатом анаэробной инфекции, при этом в конкрементах обнаруживают бактериальные цитоскелетоны. Наличие желчного стаза может облегчать бактериальное инфицирование, накопление слизи и бактериальных цитоскелетонов в протоках. Под действием вырабатываемых энтеробактериями ферментов продуцируется несвязанный билирубин ß-глюкуронидаза), неконъюгированные желчные кислоты (кислая гидролаза), а из фосфолипидов – пальмитиновая и стеариновая кислота (фосфатаза А).

Анионные продукты описанного ферментативного процесса могут связываться с кальцием, образуя нерастворимые кальциевые соли и приводя к формированию желчных камней.

[39], [40], [41], [42], [43], [44]

Виды холецистэктомии

Операция может быть общей, миниинвазивной и лапароскопической.

Миниинвазивная холецистэктомия

Лапароскопическая холецистэктомия

Лапароскопическая холецистэктомия – удаление пузыря через прокол в брюшной стенке. Вначале в 4 прокола сантиметром в диаметре врач вводит трубки, через приспособления подаются углекислый газ, видеокамера и инструменты для выполнения операции. Артерию и проток желчного пузыря зажимают скобами. Потом отсекают пузырь и достают через прокол. Лапароскопический метод почти не травмирует брюшную стенку, после операции пациент восстанавливается быстро и почти не чувствует боли. Хотя процедура щадящая, выполнить её удаётся не всегда. Когда наблюдается аномалия строения желчных протоков, сильное воспаление, наличие спаек, появляются осложнения во время операции, врач может перейти на открытую операцию.

Миниинвазивная холецистэктомия

Малоинвазивная открытая холецистэктомия призвана минимизировать повреждения брюшной стенки в условиях операции без видеоаппаратуры. Для этого с правой стороны под рёбрами делают разрез приблизительно 5 см длиной (лапаротомия), через который вынимают желчный пузырь. Операция рекомендована в том случае, когда заполнение брюшины газом невозможно. Восстановление после миниинвазивной холецистэктомии требует большего времени, больной находится в стационаре до пяти дней.

Традиционная холецистэктомия

При традиционной открытой форме выполняются разрезы, позволяющие осмотреть и другие органы пищеварительной системы. Ход операции позволяет удалить желчный пузырь, тщательно исследовать желчные протоки. Традиционная техника показана при остром холецистите с обширным воспалением брюшины либо при серьёзных состояниях желчных путей. Процедура серьёзно травмирует переднюю брюшную стенку и часто сопровождается осложнениями. Остается вероятность послеоперационной грыжи, паралитической кишечной непроходимости, нарушения дыхания и физической деятельности. Восстановление после наркоза и реабилитация протекают долго. В течение этого времени трудоспособность пациента ограничена.

Все виды имеют схожий принцип, разница заключается в доступе. Подходящий для отдельного случая вид холецистэктомии определяет врач, предварительно изучив состояние пациента, критерии протекания болезни, сопутствующие заболевания. Обычно к лапароскопической холецистэктомии прибегают при наличии полипов и диагнозе хронический холецистит. При острых формах заболеваний желчного пузыря проводят миниинвазивною процедуру, при сильном воспалении брюшины – открытую.