Почему развивается тромбоэмболия легочной артерии и методы ее лечения

Новые статьи

• Что такое люмен? Люмен и люкс? Для чего используется единица люмен на ватт? Сколько люмен в лампочке Лампочка накаливания 40 вт люмен
• Лучшие кроссовки для повседневной носки
• Выбираем блок питания для светодиодной ленты
• В россии настоятеля церкви чуть не сожгли за секс с гомосексуальным чиновником перед алтарем
• Пупочная грыжа у взрослых: лечение без операции Пупок у взрослых
• Как выявить первые признаки гайморита на ранней стадии у взрослых
• Лориста н — инструкция по применению Показания к применению
• Основные показания к применению фурагина Фурагин показания к применению
• Что такое пролапс митрального клапана и чем опасно это заболевание Пролапс митрального клапана заболевание или норма
• Причины, симптомы, диагностика и лечение патологии

Лечение тромбоэмболии

От своевременности оказанного лечения при тромбоэмболии зависит исход заболевания. Промедление с оказанием квалифицированной медицинской помощи может стоить пациенту жизни, поэтому жизненно важно вовремя госпитализировать больного в стационар.

Передача — «Жить здорово» о Тромбоэмболии легочной артерии

Тактика лечения выбирается в зависимости от клиники развившегося процесса. Как правило, пациенту оказываются реанимационные мероприятия: сердечно-легочная реанимация в случае остановки сердца, оксигенотерапия в случае возникновения кислородного голодания (с использованием масок и носовых катетеров), иногда проводится искусственная вентиляция легких. Для поднятия артериального давления внутривенно вводятся вазопрессорные препараты (адреналин, допамин) или солевые растворы. В ряде случаев возникает необходимость хирургического лечения (хирургическое удаление тромба).

Еще в процессе диагностики заболевания, не дожидаясь подтверждения диагноза, всем пациентам назначается антикоагулянтная терапия, которая позволяет уменьшить риск смерти и рецидивов тромбоэмболии. Антикоагулянтная терапия предполагает использование препаратов, препятствующих свертыванию крови. С этой целью пациенту внутривенно вводят гепарин и фрагмин или подкожно фондапаринукс. В большинстве случаев тромбоэмболия имеет неблагоприятный прогноз.

Тромбоэмболия легочной артерии – смертельная окклюзия

Реальный риск внезапной смерти возникает при закупорке крупного сосуда, выходящего из правого желудочка сердца. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), как проявление венозного тромбоза, приводит прекращению кровообращения в малом круге: при нарушении легочного кровотока возникает острая сердечная недостаточность с быстрым наступлением гибели человека.

Прекращение кровотока в крупном легочном стволе приводит к смерти

Варианты ТЭЛА

Попадание тромба или эмбола в легочной ствол является основной причиной наступления острого жизнеугрожающего состояния: тромбоэмболия легочной артерии с полным перекрытием просвета сосуда (более 85%) приводит к смерти. Шансы на выживание повышаются при частичной окклюзии – закупорка от 50% до 80% артерии вызывает нарушение жизненных функций, но при своевременном оказании реанимационной помощи можно спасти жизнь пациенту. При обтурировании артериального просвета до 50 % кровообращение нарушается, но не возникают жизнеугрожающие состояния – лечить артериальный тромбоз надо, но прогноз для выздоровления вполне благоприятный. Кроме этого, необходимо знать – с момента возникновения тромбоза в организме человека включаются механизмы тромболизиса (растворения сгустка), помогающие удалить проблему из сосудистого русла.

Значимые факторы риска

При ТЭЛА имеют значение первичные и вторичные факторы риска, характерные для венозной тромбоэмболии (ВТЭ), но значительно хуже, когда у человека имеются следующие проблемы со здоровьем:

• тромбозы сосудов, возникающие в возрасте до 30 лет;
• инсульт или инфаркт миокарда в анамнезе;
• вторая тромбоэмболия легочной артерии;
• часто повторяющиеся рецидивы тромбообразования в любом месте тела;
• посттравматические и послеоперационные осложнения, связанные с закупоркой сосудов;
• наличие наследственных форм тромбоэмболий;
• тромботические осложнения у женщин на фоне вынашивания беременности или во время приема гормональных контрацептивов;
• отсутствие эффекта от применения стандартной терапии тромбоза.

При наличии значимых факторов риска следует аккуратно и точно выполнять все рекомендации врача по лечебно-профилактическим мероприятиям, чтобы предотвратить эпизод ТЭЛА и снизить риск внезапной смерти.

Тромбоэмболия легочной артерии – типичные симптомы

Все внешние и внутренние проявления окклюзии легочного ствола формируются за счет 3 последовательных механизмов:

1. Закупорка крупного сосуда с прекращением кровотока, повышением давления и сердечной недостаточностью;
2. Спазм коронарных артерий с прогрессирующей ишемией сердечной мышцы;
3. Нарушение работы дыхательной системы (тотальный бронхоспазм, инфаркт легких).

Типичными симптомами острой патологии будут следующие признаки тромбоэмболии легочной артерии:

• острая боль в груди;
• нарастающая одышка, кашель с кровью;
• падение артериального давления;
• нарушение ритма сердца (тахикардия, аритмия);
• ишемия миокарда вплоть до инфаркта;
• прекращение кровотока в голове – инсульт;
• боль в животе с тошнотой, отрыжкой и рвотой.

Любая сильная боль в груди – это веский повод вызвать скорую помощь

Окклюзия мелких ветвей легочного ствола может никак не проявляться (организм сам сможет справиться с сосудистыми нарушениями), но подобная ситуация встречается значительно реже (10-20% больных). Чаще бывает массивная тромбоэмболия легочной артерии с печальным исходом.

Виды тромбоэмболии легочной артерии

Выделяют следующие варианты ТЭЛА:

1. Тяжелая форма (значительные нарушения в работе сердца и легких с неблагоприятным прогнозом для жизни);
2. Среднетяжелая (наличие умеренно выраженных типичных симптомов патологии сердечно-легочной системы);
3. Легкая (проявления минимальны, прогноз для жизни благоприятен).

Полное обследование с применением всех методик, необходимых для диагностики ВТЭ, поможет поставить правильный диагноз и выбрать оптимальный метод терапии.

Принципы лечения

Любое подозрение на окклюзию крупного легочного ствола является показанием для экстренной госпитализации: тромбоэмболия легочной артерии лечится в условиях реанимационного отделения. К обязательным методам лечения относятся:

• курсовая терапия сосудистыми препаратами – антикоагулянтами и антиагрегантами;
• лекарственное поддержание работы сердца;
• увеличенное поступление кислорода в легкие (искусственная вентиляция, оксигенотерапия);
• медикаментозное обезболивание;
• симптоматическая терапия;
• хирургическое удаление тромба с помощью ангиохирургической операции.

В каждом конкретном случае лечение тромбоэмболии легочной артерии проводится индивидуально – врач выберет оптимальные схемы, помогающие предотвратить остановку сердца и сохранить газообмен в легких. Предотвратить ТЭЛА можно при использовании рекомендаций врача по профилактике венозной тромбоэмболии.

Патогенез ТЭЛА

При окклюзии тромбом легочной артерии возрастает давление в малом круге кровообращения, увеличивается нагрузка на правый желудочек. В связи с уменьшением преднагрузки снижается фракция выброса, падает артериальное давление, что наряду со значительным ухудшением вентиляционно-перфузионных отношений, увеличением мертвого пространства и объема шунтируемой крови в легких, приводит к гипоксии внутренних органов: головного мозга, миокарда, почек. Степень выраженности патофизиологических проявлений напрямую коррелирует с диаметром заблокированного кровеносного сосуда. При закупорке ствола легочной артерии смерть наступает практически моментально. Внезапное перекрытие просвета легочных артерий усугубляется развитием генерализованной вазоконстрикции в малом круге, рефлекторным бронхоспазмом. Достаточно длительная артериальная окклюзия приводит к геморрагическому инфаркту легких, сопровождающемуся перифокальной воспалительной реакцией. Серьезная перегрузка правых отделов сердца, в совокупности с ишемией миокарда, приводит к нарушению сердечного ритма и появлению жизнеугрожающих аритмий. Наиболее частая причина летальности при ТЭЛА – фибрилляция желудочков.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Степень выраженности клинической картины при ТЭЛА может существенно варьироваться в зависимости от характеристик патофизиологических изменений и степени закупорки кровеносных сосудов. В некоторых случаях, несмотря на то что у больного развилась тромбоэмболия легочной артерии, симптомы практически отсутствуют. Такие «немые» эмболии обычно имеют благоприятное течение, так как маленькие тромбы, провоцирующие патологическое состояние, самостоятельно рассасываются без какой-либо медицинской помощи. Но благоприятное течение наблюдается не всегда. Нередко симптомы ТЭЛА нарастают стремительно, причем без своевременной медицинской помощи может наступить летальный исход.

При развитии тромбоэмболии легочной артерии по классическому сценарию могут появиться следующие признаки патологии:

• кашель;
• головокружение;
• отдышка;
• кровохарканье;
• судороги;
• рвота;
• боль в области грудной клетки;
• тахикардия;
• потеря сознания;
• цианоз;
• крапивница;
• похолодание конечностей;
• легкий сопор;
• перепады температура тела;
• влажные хрипы;
• снижение артериального давления;
• увеличение печени.

В тяжелых случаях в грудной клетке начинает быстро скапливаться жидкость, которая значительно усугубляет положение больного. Помимо всего прочего, при неблагоприятном течении из-за нарастающей гипоксии может наблюдаться развитие коматозного состояния и критическое повышение судорожной активности. Скорость нарастания признаков ТЭЛА у разных больных неоднородна. В одних случаях до появления признаков дыхательной и сердечной недостаточни проходит около 1-2 недель, а в других – всего несколько минут. При стремительном нарастании нарушений на фоне ТЭЛА риск внезапной смерти крайне высок.

Лечение

Важно своевременное начало лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей, так как прогрессирование болезни может привести к опасным последствиям, в том числе к летальному исходу. Как правило, пациенты лечатся стационарно

Если у больного диагностирован тромбоз глубоких вен голени, возможно амбулаторное лечение со строгим выполнением рекомендаций врача. На 3-5 дней назначается постельный режим с приподнятой ногой. В случае осложненного течения болезни режим расширяется до 10 дней.

Медикаментозная терапия

Зачастую пациенту подбирается консервативный метод лечения. Цель медикаментозной терапии тромбоза глубоких вен заключается в фиксации сгустка, нормализации свертывающей системы крови, восстановлении нормального оттока, профилактике осложнений. Лечение тромбоза вен нижних конечностей проводится с использованием лекарственных средств следующих групп:

• антикоагулянты («Гепарин») вводятся однократно, затем капельно в течение 10 дней, в последние 5 дней курса добавляется непрямой коагулянт («Варфарин»), курс лечения которым составляет 3 месяца;
• тромболитики («Стрептокиназа», «Урокиназа»)назначаются для растворения тромба, однако они эффективны только в начале болезни и обладают серьезными побочными эффектами, которые могут стать причиной кровотечения, поэтому должны приниматься строго по показаниям;
• гемореологически активные средства («Рефортан») нормализуют кровообращение по капиллярам, разжижают кровь и препятствуют агрегации тромбоцитов;
• флеботоники в виде мазей и гелей («Троксевазин») используются амбулаторно и оказывают противовоспалительный и венотонизирующий эффекты;
• неспецифические противовоспалительные средства («Диклофенак», «Индометацин») оказывают противовоспалительный и обезболивающий эффекты;
• антиагреганты («Аспирин»);
• ангиопротекторы («Трентал»)
• анестетики при необходимости купирования болевого синдрома;
• антибиотики для лечения бактериальных осложнений.

Компрессионная терапия

Пациенты с тромбозом нижних конечностей, должны регулярно использовать компрессионный трикотаж или эластичные бинты. Благодаря применению подобных изделий достигается ряд положительных эффектов:

• улучшение венозного оттока;
• развитие сети обходных сосудов;
• защита венозных клапанов;
• увеличение скорости кровотока по глубоким венам;
• улучшение лимфодренажной функции.

При использовании компрессионного трикотажа пациент должен одевать изделие лежа в кровати, перед подъемом. Эластичные бинты также следует накладывать в горизонтальном положении, начиная с пальцев ног и поднимаясь выше.

Хирургическое лечение

Выбор тактики лечения тромбоза глубоких вен основан на способности сгустка провоцировать развитие эмболии. Если без операции есть риск отрыва флотирующего тромба и закупорка им сосудов жизненно-важных органов, проводится срочное хирургическое вмешательство.

Показания к операции:

• флотирующий тромб;
• сегментарная форма тромба.

Вид операции при тромбозе глубоких вен выбирается в зависимости от локализации патологии. Используются следующие типы хирургического удаления тромба:

• тромбэктомия (удаление сгустка) – извлечение тромботических масс через разрез, используется при тяжелых формах патологии, эффективна только в первые 10 суток образования тромба, так как по истечении этого времени сгусток плотно сращивается со стенкой сосуда и разрушает его клапаны;
• перевязка, прошивание сосуда;
• артерио-венозное шунтирование;
• установка «кава-фильтра» — устройства для задержки движущихся тромботических масс на пути к жизненно-важным органам, он имплантируется эндоваскулярно в сосуд и используется при невозможности применения антикоагулянтов;
• тромболизис – рассасывание тромба путем введения в вену специального вещества.

Обследование больных при подозрении на тромбоэмболию

Диагностика данной патологии нередко представляет определенные затруднения. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии часто протекает бессимптомно. Для выявления этой патологии потребуются следующие исследования:

• рентгенография органов грудной клетки;
• компьютерная томография;
• электрокардиография;
• ангиопульмонография;
• УЗИ;
• сцинтиграфия;
• анализ на содержание в крови d-димеров;
• допплерография сосудов нижних конечностей.

Дополнительно измеряется давление в легочных артериях и камерах сердца. Лабораторная диагностика включает общие клинические анализы, биохимическое исследование крови, коагулограмму, анализ мочи. Очень информативна электрокардиография. ЭКГ при тромбоэмболии легочной артерии позволяет исключить другие заболевания (сердечную недостаточность, воспаление околосердечной сумки, инфаркт).

Информативна и рентгенография. С ее помощью можно предположить, какие участки легочных артерий поражены. При вовлечении ствола и крупных ветвей выявляются следующие изменения:

• высокое стояние диафрагмы;
• признаки легочного сердца;
• расширение корней.

При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии диагностика включает ангиопульмонографию. Это наиболее достоверный метод исследования. С его помощью можно определить точную локализацию тромба.

Лечение: стандарты оказания первой медицинской помощи

Лечение ориентировано на спасение жизни больного и восстановление естественного кровоснабжения легких. Для лечения пациента переводят в реанимацию, где он пробудет до удаления тромба. В отделении интенсивной терапии поддерживается работа дыхательной и кровеносной системы с помощью ИВЛ.

При наличии болевого синдрома больному вводят обезболивающие препараты. Для устранения тромбоза проводят лечение антикоагулянтами. В некоторых случаях благодаря проведению лекарственной терапии тромб разрушается самостоятельно, но если этого не происходит, назначается операция.

Лечение пациентов с острой ТЭЛА. Гиляров М.Ю.:

Коррекция гемодинамики и гипоксии

При остановке сердца проводят реанимационные мероприятия. Для предупреждения гипоксии используют оксигенотерапию: подают кислород через маски или носовые катетеры. ИВЛ используется при поражении крупных ветвей артерии.

Чтобы стабилизировать давление в сосудах и предупредить венозный застой, внутривенно вводят солевой раствор, адреналин или допамин. Для восстановления кровообращения в малом круге вводят антикоагулянты.

Антикоагулянтная терапия

Антикоагулянтная терапия помогает предотвратить летальный исход. В отделении интенсивной терапии при высоком риске ТЭЛА внутривенно вводят гепарин натрия. На дозировку препарата влияет масса тела больного, показатели тромбопластинового времени (АЧТВ). После 6 часов капельницы каждые 3 часа у больного берут анализ крови для контроля за показателем АЧТВ.

Гепаринотерапия ТЭЛА не назначается при почечной недостаточности, гемофилии. Помимо гепарина в первый день госпитализации пациенту назначают варфарин, который необходимо принимать не менее 3 месяцев после выписки. Суточную дозировку устанавливает лечащий врач в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и степени выраженности патологии.

Реперфузионная терапия

Для удаления тромба и восстановления естественного кровотока проводят реперфузионную терапию. При высоком риске развития осложнений ТЭЛА используют тромболизис. Для растворения тромба применяются следующие препараты:

• стрептокиназа;
• альтеплаза;
• урокиназа.

При проведении тромболитической терапии существует высокий риск развития кровотечений. У 2% пациентов возникает кровоизлияние в головной мозг, в 13% случаев — сильное внутреннее кровотечение.

Госпитальная хирургия

Удаление тромба проводят путем тромбэктомии. В такой ситуации хирург выполняет разрез в месте поражения сосуда и извлекает кровяной сгусток с помощью инструментов. После удаления тромба разрез зашивают. В результате восстанавливается нормальное кровообращение.

Несмотря на высокую эффективность, хирургическое вмешательство сопряжено высоким риском для жизни пациента. В качестве более безопасного метода лечения ТЭЛА используют кава-фильтр.

Установка кава-фильтраКава-фильтр устанавливают пациентам с высокой вероятностью развития рецидива легочной эмболии. Показанием к проведению процедуры также является наличие противопоказаний к приему антикоагулянтов.

Изделие представляет собой сетчатый фильтр, который ловит отколотые части тромба и препятствует их попаданию в сосуды легких. Кава-филь устанавливают через небольшой разрез в коже, проводя изделие через бедренную или яремную вену. Фиксируют инструмент ниже вен почек.

Процедуры, которые наиболее часто используется для лечения

• Дополнительный кислород. Одним из них является подача через трубку, которая вставлена ​​в кончик носа и называется носовая канюля.
• Если пациент имеет очень низкий уровень кислорода, то одевается специальная маска, для дополнительной подачи.
• У пациента может быть настолько сильная одышка, что он будет нуждаться в искусственной вентиляции лёгких. Большая трубка помещается в трахею (дыхательное горло) и подключается к аппарату искусственной вентиляции легких, который помогает дышать или же полностью обеспечивает дыхание для пациента (пациент, как правило, без сознания).
• Разжижающее кровь лекарство может быть дано пациентам с тяжелыми симптомами. Оно дается через катетер, вводится в кожу или принимается через рот.

Методы лечения

Выбор тактики лечения легочной эмболии осуществляет врач на основании наличия или отсутствия непосредственной опасности для жизни пациента.

При ТЭЛА лечение главным образом осуществляется с помощью антикоагулянтов – лекарственных средств, которые ослабляют сворачиваемость крови. Они предотвращают увеличение размеров тромба, благодаря чему организм медленно их рассасывает. Антикоагулянты также уменьшают риск дальнейшего образования тромбов.

В тяжелых случаях необходимо лечение, направленное на устранение тромба. Это можно сделать с помощью тромболитиков (препараты, расщепляющие тромбы) или хирургического вмешательства.

Антикоагулянты

Антикоагулянты часто называют кроверазжижающими препаратами, но они на самом деле не обладают способностью разжижать кровь. Они оказывают влияние на факторы свертываемости крови, благодаря чему предотвращают легкое образование тромбов.

Главными антикоагулянтами, которые применяются при легочной эмболии, являются гепарин и варфарин.

Гепарин вводится в организм с помощью внутривенных или подкожных инъекций. Этот препарат применяется в основном на начальных этапах лечения ТЭЛА, так как его действие развивается очень быстро. Гепарин может вызвать следующие побочные эффекты:

• повышение температуры тела;
• головные боли;
• кровотечения.

Большинству пациентов с легочной тромбоэмболией необходимо лечение гепарином в течение как минимум 5 дней. Затем им назначают пероральный прием таблеток варфарина. Действие этого препарата развивается медленнее, его назначают для длительного приема после прекращения введения гепарина. Этот препарат рекомендуют принимать не менее 3 месяцев, хотя некоторым пациентам нужно более длительное лечение.

Так как варфарин действует на сворачиваемость крови, пациентам нужно тщательно контролировать его действие с помощью регулярного определения коагулограммы (анализ крови на сворачиваемость). Эти анализы проводят амбулаторно.

В начале курса лечения варфарином может понадобиться 2–3 раза в неделю сдавать анализы, это помогает определить подходящую дозу препарата. После этого частота определения коагулограммы – примерно 1 раз в месяц.

На действие варфарина влияют различные факторы, включая питание, прием других лекарственных средств, функционирование печени.