Аневризма восходящего отдела аорты: показания к операции

Классификация

Клиническая классификация:

 По этиологии:  Приобретенные: невоспалительные (атеросклеротические, травматические); воспалительные (сифилитические, при аорто-артериите), врожденные.

 По морфологии: ·          истинные; ·          ложные; ·          расслаивающие;

 По форме выпячивания стенки сосуда: различают ·          мешотчатые; ·          диффузные веретенообразные; ·          расслаивающиеся аневризмы брюшной аорты;

По варианту клинического течения: ·          неосложненная; ·          осложненная (расслаивающейся, разорвавшейся, тромбированной).

 По диаметру ·          малая (3-5 см); ·          средняя (5-7 см); ·          большая (свыше 7 см); ·          гигантская аневризма (с диаметром в 8-10 раз выше диаметра инфраренального отдела аорты).

Классификация  А. В. Покровского:   I тип – аневризму проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением висцеральных ветвей;   II тип – аневризму инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации;   III тип – аневризму инфраренального сегмента с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;   IV тип – тотальное поражение брюшной аорты.

Медицинская библиотека

• Акушерство и гинекология
• Анатомия и физиология
• Анестезиология и реаниматология
• Болезни органов дыхания
• Болезни пищеварительной системы
• Болезни сердечно-сосудистой системы
• Гематология
• Дерматология и венерология
• Инфекционные болезни
• Информация
• Контрацепция
• Красота, здоровье, долголетие
• Неврология и невропатология
• Онкология
• Оториноларингология
• Офтальмология
• Педиатрия
• Психология и психиатрия
• Сексология и сексопатология
• Стоматология
• Судебная медицина
• Терапия
• Урология и нефрология
• Фармакология
• Хирургия
• Эндокринология
• Энциклопедия
• Болезни
• Сердечно-сосудистые болезни
• Кровеносных сосудов болезни
• Аневризма
• Аорты аневризма
• Аорты грудной аневризма

Причины разрыва аорты

Аорта имеет довольно мощную стенку, способную выдержать высокое давление и скорость движения крови, поэтому спонтанные разрывы сосуда не происходят. Для нарушения целостности стенки аорты нужны серьезные причины, в числе которых:

• Травмы;
• Атеросклероз и артериальная гипертензия;
• Воспаление;
• Врожденные дефекты соединительной ткани.

Травмы грудной клетки или брюшной полости могут привести к разрыву даже не поврежденной изначально аорты, но имеющийся атеросклероз, повышенное давление, врожденные аномалии многократно увеличивают такую возможность. Разрывы происходят в результате дорожно-транспортных происшествий, ножевых ранений, падений с высоты. Обычно такие разрывы сопровождаются повреждениями и других внутренних органов.

Атеросклероз и артериальная гипертензия – основные факторы риска нетравматических разрывов аорты. На фоне этих заболеваний обычно формируется аневризма, то есть локальное расширение просвета сосуда до двух и более раз с истончением стенки.

Атеросклероз поражает все отделы аорты, но наиболее активен он в брюшной части, где высока скорость кровотока, и ввиду отхождения крупных артериальных стволов образуются турбулентные токи крови, способствующие постоянному травмированию внутреннего слоя (интимы) сосуда. Липидные бляшки разрушают стенку аорты, деформируют и истончают ее, отложение солей кальция делает сосуд очень хрупким и уязвимым. При прогрессирующем атеросклерозе на фоне высокого давления крови просвет артерии увеличивается, и возникает аневризма. На долю атеросклеротических аневризм брюшной части приходится до 95% случаев расширений сосуда.

атеросклероз аорты с формированием аневризмы (а – грудной, б – брюшной)

Особое место в числе причин занимает расслаивающая аневризма, причиной которой может стать артериальная гипертензия, и особенно плохим считается сочетание гипертонии с атеросклерозом. Повышенное артериальное давление вызывает микротравмы интимы аорты и ее разрывы, кровь устремляется под внутренний слой, постепенно его отслаивая на различном протяжении. При такой аневризме больной в буквальном смысле живет «на пороховой бочке», способной «рвануть» в любой момент, ведь и в зоне аневризмы продолжается постоянный кровоток.

Воспалительные процессы в виде сифилитического мезаортита, неспецифического артериита, грибкового поражения вызывают формирование так называемых воспалительных аневризм, которые тоже чреваты разрывом аорты.

Врожденные аневризмы возникают при несостоятельности соединительной ткани организма по причине генетических аномалий. Яркий пример тому – синдром Марфана, когда обнаруживаются аневризмы многих сосудов и другие пороки внутренних органов.

Риск разрыва аневризмы аорты зависит от ее строения, объема и причины. Так, выделяют мешковидные и веретеновидные аневризмы. Мешковидные образования представляют собой очаговое выпячивание одной из стенок сосуда, а веретенообразные – диффузный процесс, затрагивающий весь периметр аорты. Мешковидные расширения часто заполнены тромботическими наложениями, укрепляющими истонченную сосудистую стенку, поэтому шансов разорваться больше у веретенообразной аневризмы.

Что такое аневризма аорты?

Cреди заболеваний сердечно-сосудистой системы нашего организма нередко встречаемым является аневризма аорты. Патология представляет собой довольно значительное расширение отдельного участка аорты и характеризуется как необратимое заболевание. Симптоматика напрямую зависит от локализации поражения сосуда и проявляется как боль в грудной области или в области живота. Развитие патологии сопровождается затруднённым дыханием, болевыми ощущениями при глотании, охриплостью, ярко выраженной отечностью шеи и лица.

Аневризма аорты относится к заболеваниям, представляющим опасность для жизни человека. Избавиться от патологии помогает сердечно-сосудистая хирургия, наиболее распространённым способом хирургического лечения является установка протеза.

Как и многие заболевания сердечно-сосудистой системы, аневризма аорты может быть врожденной или приобретённой. Причиной врождённой аневризмы являются генетические аномалии, например, синдром Марфана или патологические нарушения структуры соединительной ткани. Приобретённая форма заболевания зачастую развивается на фоне следующих факторов и патологий: бактериальной инфекции, атеросклероза, артериальной гипертензии, возрастных изменений, травм, операций на сердце, алкоголизма и курения. Развитию патологии предшествует поражение внутренней оболочки аорты, происходящее зачастую в следствии атеросклеротических изменений. Ослабление стенок сосуда происходит под воздействием скорости и давления кровотока, а также подъема пульсовой волны в местах поражения внутренней оболочки в связи с пониженной способностью сопротивления стенок на этих участках. Стоит отметить тот факт, что, чем больше расширяется сосуд, тем выше давление на стенки в этих местах. Из этого можно сделать вывод, что аневризма прогрессирует. В местах образования аневризмы наблюдаются вихревое кровотечение, способствующее образованию сгустков, способствующих возникновению тромбов. Зачастую ранние формы развития патологии протекают бессимптомно и установить наличие заболевания можно только при рентгенологическом обследовании органов грудной клетки. В процессе развития увеличенная в размерах аневризма начинает оказывать давление на расположенные в непосредственной близости органы.

Симптомы аневризмы аорты

Аневризма аорты, возникшая в грудном отделе, сопровождается сердечными болями, головокружением, аритмией, постоянным кашлем, трудностями с дыханием, отечностью лица и шеи. В следствии раздражения аневризмой нервных сплетений у пациентов наблюдаются боли в левой руке и под лопаткой. Возникновение спинномозговой ишемии может быть последствием сдавливания аневризмой межрёберных артерий. Нередким явлением становится деформация и смещение грудных позвонков, а также развитие различного рода невралгий и даже появление радикулита.

Вышеприведённые проявления характерны для всех видов аневризм грудного отдела, а таких видов несколько. В первую очередь стоит назвать расслаивающую аневризму, характеризующуюся значительным отслоением внутренней оболочки аорты и в следствии этого заполнения кровью полости между слоями аорты. Мешковидная аневризма характеризуется односторонним выпячиванием стенки сосуда, образуя своеобразный карман или мешок, соединённый с аортой небольшим каналом. Веретенообразная аневризма характеризуется расширением аорты на всём участке поражения и встречается чаще, чем мешковидная. В некоторых случаях наблюдается развитие псевдоаневризмы, которая образуется в следствии повреждения аорты, а вытекающая из неё кровь образует гематому на поверхности сосуда. В последствии образовавшаяся гематома покрывается внешней оболочкой. Таким образом возникает околососудистый тромб. Наиболее часто встречаемым осложнением развития аневризмы является её разрыв, по сути разрыв аорты. Данное осложнение сопровождается интенсивным кровотечением и шоковым состоянием.

Диагностика и лечение аневризмы аорты

Для подтверждения диагноза врачи-кардиологи проводят ряд диагностических процедур, среди которых наиболее информативными являются рентгенография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование и аортография. Тактика лечения заболевания выстраивается врачом, основываясь на результатах исследований и индивидуальных особенностей организма. Медикаментозная терапия направлена на понижение уровня холестерина в крови и ликвидацию тромбообразований. При больших размерах аневризмы назначают хирургические операции. Целью хирургической операции является иссечение поражённого участка аорты и сшивание непоражённых частей сосуда или установка протеза вместо иссечённого участка. После операции пациент первое время находится в стационаре, а затем регулярно наблюдается у своего лечащего врача.

Навигация по записям Предыдущая записьПредыдущая Сердечный ритмСледующая записьСледующая Болевые ощущения в шейном отделе позвоночникаОпубликовано в Заболевания сердца Премиум Клиник

Причины аневризмы аорты

По этиологии все аневризмы аорты могут быть разделены на врожденные и приобретенные. Формирование врожденных аневризм связано с наследственными заболеваниями стенки аорты – синдромом Марфана, фиброзной дисплазией, синдромом Элерса-Данлоса, синдромом Эрдхайма, наследственным дефицитом эластина и др.

Приобретенные аневризмы аорты воспалительной этиологии возникают вследствие специфического и неспецифического аортита при грибковых поражениях аорты, сифилисе, послеоперационных инфекциях. К числу невоспалительных или дегенеративных аневризм аорты относятся случаи заболевания, обусловленные атеросклерозом, дефектами шовного материала и протезов. Механические повреждения аорты приводят к образованию гемодинамически-постстенотических и травматических аневризм. Идиопатические аневризмы развиваются при медионекрозе аорты.

Факторами риска формирования аневризм аорты считаются пожилой возраст, мужской пол, артериальная гипертензия, табакокурение и злоупотребление алкоголем, наследственная отягощенность.

Симптомы

Возможны два варианта течения расслаивающей аневризмы. Первый — острое. Представлено генерализовнанными признаками. Полная клиническая картина развивается в считанные секунды, отличается высокой тяжестью.

Продолжительность эпизода составляет несколько минут и менее, после чего наступает потеря сознания и гибель от массивного внутреннего кровотечения.

• Сильная, невыносимая боль. Располагается в области брюшины, спину, в грудной клетке. Зависит от локализации патологического процесса и его типа. Возникает внезапно, не купируется ничем. Вынуждает пациента принять положение лежа и не двигаться. Или же сесть.
• Потливость, бледность кожных покровов, выраженная одышка, слабость, тошнота, цианоз носогубного треугольника, спутанность сознания, предобморочное состояние. Так называемая коллаптоидная реакция. Объективно сопровождается падением уровня артериального давления.
• До становления описанного состояния возникает стремительный рост АД, на короткий промежуток времени.

Это типичные проявления. Прочие симптомы расслаивающей аневризмы аорты представлены ситуативными моментами, которые встречаются не у всех и не в каждом случае. Вероятность определяется в 1-15%.

• Боли в ногах, ощущение бегания мурашек, невозможность устоять, ходить.
• Почечная дисфункция. Сопровождается коликами в пояснице, задержкой мочи.
• Метеоризм, дискомфорт в животе. Причина кроется в нарушении соответствующего кровотока.
• Слабость мышц. Парезы, параличи. При снижении трофики нервных тканей спинного мозга.
• Боли в грудной клетке, отклонения ритма от нормального (по типу ускорения или урежения ЧСС), выраженная одышка.
• Потеря сознания. Сильная головная боль. При вовлечении в патологический процесс мозга, церебральных структур.

Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты представлена наиболее полной клинической картиной.

Хроническая форма встречается примерно в 60% случаев. В то время как на долю острой приходится 20%. Остальные 20% определяются промежуточным типом.

Клиника следующая:

• Боли в животе, запоры, диспепсические явления, артериальная гипертензия, которая не снимается препаратами и никак не реагирует на терапию. Встречается при поражении соответствующего одноименного отдела аорты.
• Дисфагия (невозможность глотать), нарушения голоса, процесса говорения, дыхания. По причине компрессии нервных тканей и самих систем, расположенных в грудной клетке. При значительных размерах аневризмы или же отклонения гемодинамики.
• Болевой синдром. Расположен в проекции сердца. Напоминает стенокардические или таковые при инфаркте. Однако это ложное впечатление.
• Отеки. В основном периферические. Страдают нижние и верхние конечности. Лицо.
• Посинение дермальных слоев. Возникает при компрессии вен, сопровождается ростом давления, одышкой.
• Нарушения зрения по типу потемнения, тумана в поле видимости.
• Наконец, обнаруживаются обмороки. Частые, пациента трудно вывести из подобного состояния.

Симптомы расслоения аневризмы, многообразны, но без должной подготовки и даже с таковой, но вне инструментальной диагностики определить, что стало причиной расстройства невозможно.

Внимание:

В некоторых клинических случаях, особенно сложных, патологический процесс маскируется столь хорошо, что даже по окончании обследования сказать что-либо конкретное не представляется возможным.

Методы лечения

При имеющихся противопоказаниях к хирургическому разрешению ситуации  ввиду, например пожилого возраста человека или при патологии находящейся в конечной стадии своего прогрессирования, медиками может быть назначена терапия медикаментозного характера.

Лечить описываемую патологию медикаментозными средствами начинают с использования препаратов гипотензивной направленности, дополняя их лекарствами этиопатогенетического характера. Также в процессе развития атеросклероза, и при наличии имеющейся болезни  рекомендуется лечение холестериноснижающими средствами.

Методы хирургического вмешательства

Но все, же наиболее эффективным способом излечения аневризмы является тот хирургическое излечение. Когда в процессе проведения операции расширенную часть сосуда заменяют протезом для дальнейшего предотвращения растяжения и разрывов артерии.

Заменить поврежденную область операбельным способом можно с использованием:

1. Эндоваскулярного воздействия – при помощи установления определенного протеза (стенд-графт) изнутри поврежденного сосудика;
2. Полостной операции прямо на открытом сердце для установки необходимого протеза;
3. Гибридным способом.

При эндоваскулярной терапии:

• Уменьшается площадь травмы возникшей ввиду резекции;
• Сокращено нахождение больного в стационаре;
• Снижены болевые ощущения раны.

Подобные операции обязательно должны повторяться.

В процессе классической операции у хирургов появляется возможность кроме искоренения основной патологии поправить иные поражения негативного характера. Например, при протезировании основного сосуда, можно провести еще коронарное шунтирование.

Резекцию на описываемом отделе проводят:

• С использованием протезирования сердечного клапана (Бенталло-де-Боно);
• С сохранением сердечного клапана (операция Дэвида);
• С использованием супракоронарного протезирования.

Соответственно при использовании гибридного способа описываемой хирургической терапии результативность проведения самой резекции многократно повышается.

Лечение расслаивающейся аневризмы

Такое состояние является наиболее острым и опасным для жизни человека. Зачастую при подобном диагнозе человеку необходима резекция.  Ну и соответственно немедленная госпитализация болеющего человека, в отделение реанимации. Лечение расслаивающейся аневризмы, прежде всего, подразумевает медикаментозную терапию, наряду с использованием ряда анальгетиков для снижения у таких пациентов болевого синдрома. И только после этого оценивается состояние пациента и выявляется необходимость проведения хирургического метода разрешения проблемы.

Также необходимо помнить, что любое хирургическое вмешательство сопряжено с риском тех или иных осложнений, ведущих, например к пороку сердца и сердечной недостаточности.

Но без необходимой терапии, человек ввиду разрыва аневризмы, может, получив внутреннее кровотечение внезапно умереть. Поэтому при данной патологии необходима своевременная диагностика и лечение.

Течение аневризмы аорты

Неосложненная аневризма аорты медленно, но неуклонно растет в размерах и начинает сдавливать окружающие ткани, вызывая болевые ощущения. При развитии тромбоза аневризматического мешка и переносе фрагментов тромбов по кровотоку могут появиться признаки недостаточности кровообращения конечностей (трофические язвы, некрозы пальцев) или внутренних органов (почечная недостаточность, нарушение спинального кровообращения).

Чем больше диаметр аневризмы, тем выше риск ее разрыва. При наличии симптомов аневризмы брюшного отдела аорты и размера свыше 5 см в диаметре риск разрыва повышается до 20% в год, то есть через 5 лет погибают все пациенты.

Первичная и вторичная профилактика

Первичная профилактика направлена на предотвращение развития патологии. Она включает:

• Контроль АД.
• Отказ от курения.
• Лечение сопутствующих заболеваний.
• Исключение стрессов, травматизма.
• Поддержание индекса массы тела в пределах 18,5-24,9.

Вторичная профилактика направлена на замедление прогрессирования и профилактику осложнений. Она включает:

• Наблюдение у хирурга, УЗИ — 2 раза в год.
• Дуплексное сканирование — не менее 1 раза в год.
• Диспансерный учет.
• Контроль уровня липидов и глюкозы в крови — 4 раза в год.
• Прием статинов, аспирина, бета-блокаторов и ингибиторов АПФ.
• Больным, перенесшим эндоваскулярное вмешательство, рекомендована аортография 1 раз в год для контроля состояния стента.

Аневризма брюшной аорты — коварное и непредсказуемое заболевание. Рост спрогнозировать невозможно, поэтому важно обратиться к специалисту при первых симптомах и проходить регулярное медицинское обследование в случае постановки диагноза.

Как лечить

Лекарств, способных вылечить АБА, не существует. Лечить без операции можно лишь аневризмы, не превышающие 4,5 см у женщин и 5 см у мужчин.

Пациенты принимают препараты, приостанавливающие рост образования. Для поддержания сосудистой системы назначают:

• Антикоагулянты против образования тромбов — Кардиомагнил, Варфарин.
• Статины для снижения холестерина — Розувастатин.
• Кардиотропные средства для улучшения работы сердца — Верапамил.
• Стероидные и нестероидные противовоспалительные средства, способствующие устранению воспаления стенок — Диклофенак, Преднизолон.
• Противомикробные препараты при инфекционном характере воспаления — антибиотики и антимикотики.
• Аспирин в малой дозировке, включая период после операции.

Аневризма брюшной полости лечится хирургическим путем. Операции проводят в плановом порядке или экстренно.

Показанием к проведению плановых операций для лечения аневризмы брюшной аорты служит размер выбухания в поперечнике:

• у мужчин более 5 см;
• у женщин > 4,5 см.

Плановую операцию назначают, если аневризма:

• имеет мешковидную форму;
• растет быстрее, чем на 6 мм в год;
• сочетается с появлением тромбов, множественных аневризм.

При плановых операциях выживаемость выше, чем при экстренных вмешательствах, при которых она составляет 40%.

Открытую операцию делают через разрез стенки живота, эндопротезирование — через разрез в паху. Пораженный участок аорты иссекают, останавливают кровотечение и устанавливают протез (стент).