Образования средостения – аспекты трансторакального УЗИ

ОБНОВЛЕНИЯ

26 сентября 2020, 09:32:44

Blogpost

08 июня 2019, 16:18:59

Токсикозы при кишечных инфекциях

08 июня 2019, 16:10:24

Токсикозы при кишечных инфекциях

07 июня 2019, 22:59:05

Острый обструктивный ларингит (круп) у детей

09 мая 2019, 16:13:23

Заболеваемость

27 апреля 2019, 16:00:00

Амбулаторно-поликлиническое обслуживание населения

24 апреля 2019, 01:02:18

Недостаточность питания у детей раннего возраста

17 апреля 2019, 22:26:23

Желчно-каменная болезнь: лечение

17 апреля 2019, 22:21:37

Желчно-каменная болезнь: диагностика

17 апреля 2019, 22:07:42

Желчно-каменная болезнь: этиология и патогенез

Симптомы образования средостения

Опорные клинические симптомы определяются структурой тка­ни, из которой развивается опухоль, и меняются в зависимости от их локализации. В начальном периоде при медленном росте явных клинических симптомов нет. Единственным опорным симптомом в таких ситуациях является «факт наличия опухолевидного образо­вания» (ФНОО), которое может быть выявлено случайно или при профилактическом флюорографическом обследовании. Лишь при увеличении образования наблюдается сдавление, смещение или разрушение окружающих тканей и прилегающих органов.

Выделяют три вида компрессионных синдромов: органные (сме­щение и сдавление сердца, бронхов, пищевода), также сосудистые (сдавление плечеголовных и верхней полой вен, лимфати­ческого протока, аорты) и неврогенные (сдавление блуждающего, диафрагмального, симпатического нервов). Неврологические симптомы проявляються при неврогенных образованиях, синдром верхней полой вены при образованиях переднего средостения, исходящих из вилочковой желе­зы. Проявлениями опухоли средостения могут быть кашель, одыш­ка, в груди, затруднения при глотании, охриплость голоса. Мо­гут также возникнуть синдром Горнера, перикардиальная тампонада или вегетативные реакции (красные пятна на коже, чередующиеся с бледностью) — при неврогенных или карциноидных опухолях.

Наблюдаются также симптомы общей интоксикации за счет продуктов, вырабатываемых образованием средостения (особенно опухолями симпатической нервной системы — катехоламиновая интоксика­ция), распада и сопутствующих воспалительных процессов.

Диагностика тератом средостения

При рентгенодиагностическом исследовании в загрудинном пространстве определяется округлое обра­зование, с четкими границами, не смещающиеся при глотании и кашле. Обнаружению включений в содержимом кисты способствует компьютерная томография, осо­бенно при создании пневмомедиастинума. Симптом двухслойности дер­моидной кисты, обусловленный оседанием плотных масс на дно, встречается редко. Прорыв кисты в бронх или в трахею ведет к по­явлению горизонтального уровня жидкости. При быстром росте кисты и потере четких границ нужно думать о малигнизации. При прорыве кисты в бронх исследование мокроты способствует уточне­нию диагноза. Дифференциальный диагноз проводится с кистами и абсцессом легкого, раком и опухолями грудной стенки, экссудативным плевритом, аневризмой аорты и сердца.

Факторы риска и локализация

Причины опухолей верхнего и заднего средостения возникают по следующим причинам:

• курение, причём степень вреда усиливается со стажем и количеством выкуренных сигарет в сутки;
• с возрастом защитные функции организма снижаются, важно вести здоровый образ жизни;
• существует множество воздействий внешней среды, способных вызвать мутацию клеток:
  • ионизирующее излучение,
  • контакт с вредными химикатами,
  • действие радона в закрытых помещениях,
  • бытовая пыль или на производстве,
  • неблагоприятная экология в месте проживания,
• стрессовые ситуации,
• неправильное питание.

Область средостения условно разделяют на этажи:

• верхний,
• средний,
• нижний.

Также область средостения разделяют условно вертикальными плоскостями на отделы:

• передний,
• средний,
• задний.

Соответственно опухоли, что возникают в конкретных отделах, соответствуют патологии органов и тканей между ними, расположенных в этих зонах.

Передней части

Опухоли переднего средостения:

• тератомы,
• мезенхимальные опухоли,
• лимфомы,
• тимомы.

Верхней

Образования верхней части средостения:

• загрудинный зоб,
• лимфомы,
• тимомы.

Задней

Опухоли задней части средостения, могут быть:

• неврогенные опухоли,
• энтерогенные кисты.

Опухоль переднего средостения у детей

Герминативные опухоли у детей

Герминативные опухоли средостения [тератома, тератокарцинома, хориокарцинома, семинома, опухоль эндодермального синуса (желточного мешка)] составляют 9 — 11% медиастинальных опухолей, локализуются преимущественно в переднем средостении, встречаются в любом возрасте и обычно обнаруживаются случайно.

90% всех случаев герминативных опухолей приходится на зрелые или незрелые тератомы. Радиологически тератому можно отличить от иных опухолей, если она содержит мягкие ткани, жир и кальцинаты.

• Гомогенные опухоли с низким коэффициентом аттенуации можно расценить как жировую тератому;
• Медиастинальные опухоли средостения с вариабельным коэффициентом аттенуации могут быть как доброкачественными, так и злокачественными герминативными опухолями, смешанными опухолями или липосаркомой;
• Злокачественные герминативные опухоли чаще обнаруживаются у мальчиков, доброкачественные — половой принадлежности не имеют.

Симптомы герминативной опухоли

Клиническая картина складывается из болей в грудной клетке, одышки, кровохарканья, синдрома верхней полой вены, гормональных нарушений.

Лечение герминативной опухоли

Радиологические методы не способны надёжно отдифференцировать доброкачественные и злокачественные герминативные опухоли, поэтому объёмные образования подлежат тщательному хирургическому удалению. Дальнейшая тактика определяется результатами гистологических исследований. При злокачественной опухоли средостения проводится химиотерапия по социальному протоколу.

Лимфома Ходжкина — что это за болезнь?

Частота злокачественных Ходжкинских (лимфогранулематоз) и неходжкинских лимфом достигает 5-12% всех опухолей средостения. У 50% пациентов с болезнью Ходжкина обнаруживается специфическое увеличение лимфатических узлов (ЛУ) в переднем средостении и в воротах лёгкого (среднее средостение).

В 6% случаев медиастинальная опухолевая лимфаденопатия — первая манифестация болезни Ходжкина. Средостение чаще поражается у подростков с нодулярно-склеротическим подтипом лимфомы Ходжикина. Прежде всего поражаются верхние преваскулярные и паратрахеальные лимфатические узлы. ЛУ в воротах лёгкого поражаются у 20 — 27% больных, у 5% изменяются задние медиастинальные ЛУ. Медиастиноскопия или торакотомия для гистологической верификации диагноза требуются достаточно редко, т.к. в 90 — 93% случаев одновременно поражаются и периферические, прежде всего, шейные ЛУ.

У 27% больных с неходжкинскими лимфомами поражается средостение. Поражение средостения при неходжкинских лимфомах типично для Т-клеточных вариантов. Они растут очень быстро, могут сдавливать окружающие структуры, вызывая нарушение дыхания или зааой крови на периферии. Поэтому лечение надо начинать немедленно, одновременно опасаясь синдрома цитолиза. Из В-клеточных вариантов лимфом средостение поражается у пациентов в крупноклеточной лимфомой, чьи клетки имеют общие иммунологические xарактеристики с медуллярным слоем тимуса.

Диагноз лимфома Ходжкина

Если в процессе ДД внутригрудной опухоли возникает мысль о лимфоме в качестве первого диагностического вмешательства необходима костномозговая пункция. При необходимости можно провести цитологическое исследование плевральной или перикардиальной жидкости.

Увеличение лимфатических узлов при лейкозах чаще комбинируется с лимфомой (при наличии более 15% бластов в костном мозгу лимфома рассматривается как лейкоз) или инфильтрацией тимуса.

Резкое увеличение ЛУ средостения типично для острого миелобластного лейкоза, хотя хлоромы (миелобластомы и гранулоцитарные саркомы) чаще возникают в орбите, коже и эпидурально.

Лечение лимфомы Ходжкина

При лечении ходжкинской лимфомы по протоколу HD-90 вероятность выживания составляет 90 — 98%. При лечении не-В-клеточной неходжкинской лимфомы по протоколу NHL-BFM-95 вероятность безрецидивного выживания при I стадии составляет 92%, при II — 75%, при III — 77%, IV — 78%.

Классификация и стадии тимомы

Исходя из степени инвазивности, тимомы имеют 4 стадии:

1. I стадия — опухоль не прорастает во всю жировую клетчатку переднего средостения;
2. II стадия — элементы опухоли 2 степени прорастают в медиальную клетчатку;
3. III стадия — наблюдается инвазия крупных сосудов, а также перикарда, плевры и легких;
4. IV стадия — образуется имплантационное, гематогенное или лимфогенное метастазирование.

Лечение таких опухолей зависит непосредственно от стадии развития, группы и типа новообразования. Чем раньше было проведено точное диагностирование, тем больше вероятность благоприятного прогноза для пациентов.

Методы лечения опухолей средостения за границей

Лечебная тактика в зарубежных клиниках разрабатывается индивидуально после проведения высокоточной диагностики, установления клеточного состава опухоли и возможности хирургического лечения новообразования.

В Израильских медицинских центрах, помимо хирургической резекции опухолей, также успешно применяют методы радио- , химио- и радиочастотной терапии.

Все доброкачественные опухоли средостения подлежат хирургическому удалению. При некоторых типах злокачественных опухолей, к примеру, лимфогранулематозе или лимфоретикулосаркоме, пациенту назначают методы химио- и радиотерапии. При всех других видах злокачественных новообразований средостения применяют комбинированную терапию, которая состоит из предоперационного облучения, хирургического лечения, послеоперационного облучения.

На сегодняшний день для оперативного удаления опухолей средостения различного происхождения и локализации применяется инновационная методика торакальной хирургии – видеоторакоскопия. В процессе осуществления радикальной операции удалению подлежит само новообразование, а также окружающая ее оболочка и жировая клетчатка. Если опухоль дает метастазы, может потребоваться дополнительное удаление соседних структур и органов. Такой подход используют и при лечении рака легких за границей.

Операционный доступ к поврежденным тканям осуществляется через маленькие разрезы  в области грудины. Наблюдать за ходом операции хирургу помогает миниатюрная эндоскопическая камера, которая вводится через дополнительный разрез. Видеоторакоскопия проходит под местной анестезией, а ее продолжительность составляет 1-2,5 часа, в зависимости от объема осуществляемых манипуляций.

Метод видеоторакоскопии относится к мининвазивным процедурам, а поэтому отличается малотравматичностью, минимальной кровопотерей, отсутствием болей в послеоперационном периоде и минимальным сроком восстановления.

На исход операции большое влияние оказывают условия, в которых находится пациент после удаления опухоли. В израильских клиниках все палаты оборудованы специальной техникой, призванной поддерживать полноценное функционирование организма пациента.

Медперсонал осуществляет регулярный контроль и незамедлительно реагирует на малейшие изменения в показаниях техники. Все это, а также внимательное и доброжелательное отношение, способствует скорейшему выздоровлению пациента и помогает предупредить многие осложнения.

Лимфома

Лимфомы составляют около 20% опухолей средостения у взрослых (50% у детей). Лимфома Ходжкина встречается немного чаще (50–70%), чем лимфома неходжкинского типа. Увеличенные лимфатические узлы гипоэхогенны и сливаются в большие массы, смещая или поглощая структуры средостения (рис. 6A). 

В некоторых случаях парастернальная инфильтрация грудной стенки, компрессия верхней полой вены, плевральный выпот, включая хилоторакс, могут быть связаны с большими опухолями (рис. 6В). 

Чрескожная биопсия под контролем УЗИ имеет очень хорошую диагностическую точность и многие другие преимущества, без облучения, подразумеваемого методом КТ. 

Рисунок 6: A – Большая гипоэхогенная опухоль неправильной формы, охватывающая брахиоцефальный ствол и его ветви (режим цветного допплера) – прямой парастернальный доступ большой B-клеточной лимфомы средостения. B – Гипоэхогенная неоднородная опухоль неправильной формы, поражающая переднюю грудную стенку – В-клеточная лимфома.

Что такое средостение

Для начала давайте рассмотрим, что представляет собой средостение, чтобы понять, о чём пойдёт речь. На самом деле, под этим термином кроется целый комплекс внутренних органов, располагающихся между плевральными полостями человеческого организма. Спереди средостение ограничивается грудиной, а сзади — позвоночником. Ограничения сверху практически нет, а снизу оно представлено диафрагмой. Специалисты отмечают, что все органы, имеющие отношения к средостению, окружены жировой клетчаткой.

Строение и размер липомы средостения

Липомы грудной клетки в большинстве своем не достигают больших размеров, хотя медицине известны исключения из этого правила. Образуясь как множество локальных клеток — жировиков, они способны срастаться между собой. Скрепляются они соединительной тканью, от количества которой зависит твердость или мягкость опухоли. Границы образования — нечеткие и размытые. Оно имеет дольчатое строение либо структуру узла. В дольках при разрезе можно увидеть кистозные новообразования, окруженные слизью. Сам жировик окружен капсулой.

С ростом липомы переднего средостения нарушается кровоснабжение и функциональность легких, затрудняется дыхание. Возникая в периферийных зонах, липома не опасна (за счет формирования псевдокапсулы), не дает симптомов. С развитием и ростом может затрагивать диафрагму, затрудняя дыхание. Возможна деформация сосудов в легких. Липома способна закупоривать бронхи в случае, если появляется в центральной зоне и растет (вызывает кашель с кровью).