Перитонит: причины и симптомы заболевания, лечение

Причины развития заболевания

Врачи выделяют факторы, которые провоцируют развитие данного состояния у детей. Основные причины перитонита:

• обострение острого аппендицита;
• кровотечения в брюшной полости;
• кишечная непроходимость;
• глисты;
• воспалительные процессы во внутренних органах или в брюшной полости;
• пупочный сепсис;
• инфекции;
• разрывы в брюшной полости;
• травмы и ранения в области живота;
• наличие мекония в брюшине.

У детей очень сложно диагностировать аппендицит. Это заболевание чаще распространено среди взрослых. Но именно у детей чаще всего случается аппендикулярный перитонит после операции (аппендицит требует такого лечения). Симптоматика очень схожа с другими заболеваниями брюшины. И чем младше ребенок, тем сложнее поставить точный диагноз.

Аппендикулярный аппендицит проходит следующие стадии:

• Реактивный период. Продолжается около суток.
• Токсическая стадия – продолжительностью 72 часа.
• Терминальная стадия, появляются явные признаки заболевания, держится высокая температура.

На каждом этапе наблюдаются свои признаки и симптомы, чем раньше выявится заболевание, тем больше шансов избежать осложнений.

Классификация перитонита

Классификация по этиологии

По этиологической характеристике различают следующие виды перитонита:

1. первичный,
2. вторичный,
3. третичный.

Первичный перитонит

Первичный перитонит возникает в отсутствие перфорации полых органов или их гнойно-деструктивных изменений и является следствием гематогенного поражения брюшины чаще всего у пациентов с нарушением иммунного статуса

Вторичный перитонит

Вторичный перитонит развивается в результате перфорации полого органа или гнойно-деструктивных изменений органов брюшной полости. В неотложной абдоминальной хирургии подавляющее большинство перитонитов носит вторичный характер, являясь осложнением острых хирургических заболеваний или травмы внутренних органов. В этой группе отдельно выделяют послеоперационный перитонит из-за его многогранности и особенностей хирургической тактики. Он развивается после вмешательств, выполненных не по поводу перитонита.

Третичный перитонит

Третичный перитонит представляет собой продолжающуюся внутрибрюшную инфекцию при устраненном источнике перитонита в отсутствие новых источников контаминации брюшины после проведенных 2-3 повторных адекватных санаций брюшной полости «по программе». Некоторые авторы лимитируют сроки установки диагноза «третичный перитонит» 48 часов от первичной операции при отсутствии положительной динамики. Но в этом контексте очень тяжело провести границу между продолжающимся перитонитом на фоне неадекватной первично выбранной тактики, неполноценной санации и третичным перитонитом. Течение третичного перитонита характеризуется наличием полирезистентной (госпитальной) флоры, сниженной экссудацией и преобладанием адгезивных процессов, стертостью клинических проявлений, прогрессирующей полиорганной недостаточностью на фоне выраженной иммуносупрессии.

Интраоперационная классификация

Для интраоперационной оценки динамики перитонита в случае повторных лечебных вмешательств используют термины:

• «продолжающийся» перитонит,
• «регрессирующий» перитонит.

Продолжающийся перитонит не имеет тенденции к регрессу после оперативных вмешательств, выполненных в связи с перитонитом. Регрессирующий перитонит характеризуется уменьшением воспаления и экссудации, снижением выраженности синдрома кишечной недостаточности при отсутствии нового источника инфицирования брюшной полости.

Классификация по распространенности

Анализ иностранной литературы по перитониту позволяет констатировать, что в международной практике признано деление перитонита по объему поражения на местный и распространенный (диффузный, генерализованный) без последующего разделения распространенного перитонита на диффузный и разлитой. При этом к местному перитониту иностранные авторы относят поражение менее половины областей брюшины (до 5), а к распространенному , 6 и более областей брюшины. Тяжесть поражения брюшины и его распространенность являются определяющими в выборе способа и необходимости этапного лечения перитонита.

«Тяжелый» перитонит

Зачастую в среде хирургов можно услышать еще одну характеристику перитонита, которая объясняет специалисту многое, , это термин «тяжелый» перитонит. Нам представляется, что этим термином можно характеризовать перитонит с проявлениями сепсиса или септического шока.

Прогноз

Прогноз при разлитом остром перитоните всегда чрезвычайно грозен. Имеют значение характер инфекционного начала, вызвавшего перитонит, величина перфорации, массивность поступившего содержимого, характер флоры и т. д. Особенно большая роль придается фактору времени до момента оказания рациональной помощи и устранению источника продолжающегося инфицирования полости брюшины. В запущенных случаях (при перфоративном перитоните свыше 24 ч после начала перфорации) прогноз неблагоприятен.

Наиболее тяжелым и грозным является перитонит от тотального панкреонекроза, перитонит калового (толстокишечного) происхождения, особенно вследствие перфорации кишки при язвенном колите, возникшей на фоне гормонотерапии, наконец – поздно распознанный острый перитонит после резекции желудка. Наоборот, перитонит пневмококковый и гонококковый более легко поддается лечению, даже если первичный очаг не удален, а лишь элиминирован; по-прежнему грозен гематогенный стрептококковый перитонит.

Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом!

Фазы и этапы развития перитонита

Основные симптомы серозного перитонита и других проявлений похожи. Важнее разобраться в фазах – их три:

• реактивная. Наблюдается в течение суток или двенадцати часов в зависимости от типа проблемы. На этом этапе все функции организма мобилизуются, чтобы помочь исправить ситуацию;
• токсическая. Опять же, в зависимости от типа она растягивается на 12-24 либо 24-48 часов. На этом этапе воспаление усиливается, заражение распространяется сильнее, наблюдается дисфункция разных органов (полиорганная дисфункция);
• терминальная. Начинается в течение 24-48 часов от начала процессов. Она может длиться до 72 часов. На этом этапе происходит полиорганная недостаточность.

Последний этап при отсутствии профессиональной помощи ведет к смерти пациента – вот почему крайне важно уловить симптомы перитонита как можно раньше и обратиться в больницу, вызвать скорую помощь.

Признаки недуга

Острый разлитой перитонит характеризуется следующей клинической картиной.

Интенсивный болевой синдром – основной и самый первый признак начала заболевания. Локализация острых болей связана с пораженным органом, который явился причиной развития перитонита.

При перфорации язвенной болезни желудка возникает резкая кинжальная боль максимальной степени выраженности.

Выражена боль и при реактивном панкреатите, когда в брюшную полость во время развития заболевания поступает агрессивное содержимое поджелудочной железы, буквально разъедающее брюшину.

Боль может приводить к обморочным состояниям или повергать пациента в состояние шока. Тогда он становится возбужденным.

Видео:

Боль ограничивает подвижность больного, чаще всего он лежит в «позе эмбриона» с поджатыми к животу ногами. В этом положении минимальное внутрибрюшное давление, что облегчает состояние пациента.

У пациента отмечается учащенное дыхание и сердцебиение. Температура тела повышается до 40 градусов Цельсия.

В последней стадии заболевания обращает на себя внимание характерный вид больного, описанный еще известным античным врачом, — маска Гиппократа.

Резко заостряются черты лица, губы и слизистые становятся синюшного оттенка.

Напряжение мышц брюшной стенки – непроизвольная рефлекторная реакция на боль, появляющаяся при надавливании на переднюю брюшную стенку.

Другое название данного защитного механизма – мышечный дефанс.

Для заболевания характерны следующие симптомы:

• френикус-симптом. Болезненность при надавливании в надключичной области, где расходятся мышечные волокна грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Возникает из-за раздражения диафрагмального нерва, иннервирующего брюшную полость;
• симптом Менделя – при постукивании передней брюшной стенки возникает резкая нестерпимая боль;
• симптом Воскресенского. При натяжении рубашки больного врачом пациент делает глубокий вдох, а врач скользит рукой вниз от эпигастральной до подвздошной области. При этом резко усиливается болезненность в нижних отделах живота. Симптом характерен для острого аппендицита с последующей его перфорацией.

Клиническая картина при разлитом перитоните проходит ряд стадий:

1. Реактивная стадия (первые сутки). Процесс локализован брюшной полостью, без вовлечения в патологический процесс других органов и систем. Характерна субфебрильная температура (до 38 градусов). Пациенты предъявляют жалобы на острую боль, рефлекторную тошноту и рвоту. Выражение лица больного страдальческое, других изменений в его чертах пока нет. Живот изолирован, в акте дыхания участия не принимает. При осмотре передней брюшной стенки отмечается выраженная болезненность при надавливании. Вначале усиленная перистальтика затем стихает, формируется парез кишечника;
2. Токсическая стадия (до 72 часов). В процесс вовлекается еще какой-то орган или система, например, легкие, почки, печень. Состояние пациента еще более ухудшается. Рвота становится неукротимой, возможна рвота каловыми массами (например, при кишечной непроходимости). Дыхание учащенное и поверхностное, снижается артериальное давление. Перистальтика не прослушивается, живот напряжен и вздут;
3. Терминальная стадия (свыше 72 часов). Поражается абсолютно весь организм. Крайне неблагоприятный прогноз для жизни. В этот период, спустя 3 суток от начала заболевания, возникают необратимые процессы во всех органах и системах. У больного появляется маска Гиппократа. Сознание измененное, спутанное, Живот вздут, но боли в брюшной области нет. Отмечаются остановки дыхания, пульс нитевидный, давление не прослушивается.

В диагностике перитонита ведущее значение имеет тщательно собранный анамнез.

Если позволяет время, то можно сделать УЗИ, рентгенографию, лапароскопию.

Лапароскопия часто выполняется перед полноценной операцией с целью выяснения точной локализации воспалительного процесса.

Стадии протекания перитонита

В течении болезни специалисты выделяют три стадии.

Фазы течения перитонита

Симптомы

Симптомами перитонита могут быть боли, возникающие в животе без определенной локации.

Так как в большинстве случаев перитонит возникает на фоне других заболеваний, на ранних стадиях визуализируется симптоматика основой болезни. При прогрессировании воспаления появляются отчетливые признаки самого перитонита:

1. Сильный болевой синдром. Боли возникают в животе, не имеют локации, усиливаются при любом движении. Если с течением времени боли стихают, прогноз становится неблагоприятным из-за риска развития некроза нервных окончаний в брюшине.
2. Тошнота с рвотой. Сразу массы содержат желудочный концентрат, позже — желчь с калом. Больной не ощущает облегчения. Возникает обезвоживание.
3. Метеоризм со вздутием кишечника.
4. Слабость двигательной активности кишечника.
5. Поза эмбриона у больного.
6. Мраморная бледность кожи лица.
7. Пересыхание кожи и губ.
8. Лихорадка, жар. Редки случаи снижения температуры тела.
9. Тахикардия до 120 ударов за минуту при приглушенных сердечных тонах.
10. Падение артериального давления.
11. Нервное перенапряжение, психоз из-за сильного страха.

Постадийные симптомы перитонита:

• Признаки реактивной стадии длительностью 24 часа. Сильный болевой синдром, жар, тошнота с рвотой.
• Симптомы токсической фазы длительностью 48-72 часа. Помимо боли и сильной рвоты, появляется обезвоживание, наблюдается дисфункция сердечно-сосудистой системы.
• Симптоматика терминальной стадии, характеризуется крайне тяжелым состоянием, вплоть до потери сознания и комы с нарушением функций других органов.

Что такое острый перитонит и в чём его опасность

Перитонитом называется тяжелое осложнение, воспаление брюшины, вызванное деструкцией органов брюшной полости в результате воспалительных процессов или неудачно проведенной полостной хирургической операции. Вовремя не выявленный перитонит угрожает жизни больного, является причиной летального исхода в 25-30% случаев в гастроэнтерологии.

Этиология и патогенез

Острый перитонит обычно не является самостоятельным заболеванием. Лишь в 1% случаев встречается первичный – идиопатический перитонит. Он может быть вызван распространением инфекции из удаленных от брюшной полости органов, разносимой током крови (тонзиллит, гайморит, пневмония, из женских половых органов).

Развитие перитонита связано с деятельностью гноеродных микроорганизмов. Наиболее часто это осложнение вызывает острый аппендицит. В случае перфорации червеобразного отростка развивается разлитой перитонит.

Он может быть также связан с:

• прободной язвой желудка;
• некрозом органов и тканей в брюшной полости;
• острыми панкреатитом и холециститом;
• тромбозом сосудов;
• ущемленной грыжей;
• тяжелыми гинекологическими заболеваниями;
• травматическим разрывом кишок;
• проникающими ранениями в брюшную полость;
• перфорацией злокачественной опухоли.

Острый перитонит может стать реакцией из-за воздействия на брюшину токсических и агрессивных веществ (абактериальный перитонит) – растворов, используемых во время проведения операций; панкреатического сока; желчи, крови, мочи.

Классификация

Различают три стадии развития острого перитонита: реактивную, токсическую и терминальную. Реактивная стадия проявляется и длится первые сутки или двое, характеризуется сильной болью, гиперемией брюшины. Локализуется перитонит в очаге воспаления, не затрагивая поначалу другие отделы кишечника. В выпоте с небольшим количеством фибрина микробов и бактерий немного или вообще нет.

С третьих суток острый перитонит переходит в токсическую стадию, которая в среднем длится трое суток. Он распространяется на несколько отделов кишечника.

Выпота становится больше, он имеет серозно-гнилостный характер, появляется экссудат, количество бактерий становится значительным.

Если имела место перфорация органа, то экссудат сразу приобретает зловонный запах и грязно-серый цвет. Происходит интоксикация организма, обезвоживание.

Терминальная стадия является заключительной, перитонит приобретает разлитой характер.

Гнойный экссудат заполняет всю брюшную полость, парез кишечника переходит в паралич, наблюдается сильная отечность брюшины, кишечник покрыт фибринозным гнойным налетом, местами петли склеены им, все завороты заполнены зловонной жидкостью.

Истощаются защитные силы организма, нарушение жизненно-важных его функций приобретает необратимый характер. Терминальная стадия длится с 6 до 21 суток. Приводит к летальному исходу.

В зависимости от причин, возраста больного, особенностей организма переход из одной стадии в другую острого перитонита может быть более быстрым или неявным, не все стадии могут иметь место. Оптимальным является диагностика и лечение в самом начале его развития, на реактивном этапе.

Перитонит могут классифицировать в зависимости от вида перитонеального выпота:

• серозный;
• гнойный;
• гнилостный;
• желчный;
• каловый;
• геморрагический.

Перитонит бывает местным и диффузным, острым и хроническим. Местные подразделяются по месту локализации: подпеченочный, межкишечный, аппендикулярный.

Выделяют еще и такие формы перитонита:

• туберкулезный – инфицирование гематогенным путем;
• адгезивный (слипчивый) – развитие спаечного процесса воспалительного происхождения;
• хронический неспецифический – редко диагностируемый;
• послеродовый – на фоне послеродовой инфекции;
• пневмококковый – свойственен детскому возрасту.

Лечение перитонита хирургическим методом

Перитонит лечат в отделении хирургии, причем операцию делают не позже, чем через 1 час после постановки диагноза. Клинические рекомендации ведения таких пациентов включают в себя 3 основных этапа. Первый из них — предоперационная подготовка. Сразу после постановки диагноза назначают прием антибиотиков широкого спектра действия. Первую дозу ребенок должен получить перед операцией.

Согласно клиническим рекомендациям, лечение перитонита осуществляется в условиях хирургического отделения

Операция проводится под общим наркозом. В зависимости от показаний, возможны 2 варианта:

• Лапароскопия — доступ к внутренним органам хирург получает через три небольших прокола. Такая малотравматичная операция возможна в случае ограниченного перитонита, при диагностированном до вмешательства аппендиците или перфорации, а также с целью уточнения диагноза.
• Лапаротомия — разрез передней брюшной стенки, обеспечивающий широкий доступ к внутренним органам. Эта операция проводится при распространенном перитоните, а также в тех случаях, когда лапароскопия невозможна.

Лечение перитонита оперативным путем состоит из ревизии брюшной полости с последующей ее санацией, эвакуации экссудата, постановки дренажей. Хирург должен полностью устранить источник воспаления: ушить перфорацию или удалить пораженный орган. Также необходимо отправить пробы экссудата на микробиологическое исследование для выявления возбудителя и назначения адекватной антибиотикотерапии.

Лечение

Патология требует госпитализации и врачебного наблюдения. Лечение чаще всего включает:

• Антибиотики. Необходимы для борьбы с инфекцией и предотвращения ее распространения. Тип и продолжительность антибиотикотерапии зависят от тяжести состояния и формы заболевания.
• Хирургия. Хирургическое лечение необходимо для удаления инфицированной ткани, терапии основной причины патологии и предотвращения распространения инфекции, особенно если перитонит вызван разрывом червеобразного отростка, желудка или толстой кишки.
• Другое. В зависимости от симптомов лечение может включать обезболивающие препараты и переливание крови.

Народные методы лечения

Народные методы применяются только совместно с основным лечением. В ожидании врача при остром состоянии можно принять меры, снижающие болевой синдром:

• держать во рту лёд, пока он не растает, но воду не глотать;
• положить лед на живот без надавливания, можно наполнить им грелку;
• положить на живот компресс из 1 части скипидара и 2 частей растительного масла.

В послеоперационный период разрешается принимать отвары противовоспалительных и иммуностимулирующих трав: ромашки, эхинацеи, шалфея.

Образ жизни и диета в восстановительный период

Полное восстановление организма длится 2-3 месяца. В это время следует соблюдать врачебные рекомендации, использовать бандаж, который предупреждает образование грыжи. Необходимо придерживаться диеты, дозировать нагрузки.

В острый период перитонита есть не разрешается. В ранний послеоперационный назначают стол №0 по Певзнеру, включающий:

• некрепкий мясной бульон;
• натуральные соки;
• кисель;
• отвары из ягод, фруктов;
• желе.

Грубая пища исключается. Питание частое, небольшими порциями.